胰腺囊性肿瘤的影像诊断及其鉴别诊断

大理大学临床医学院(云南 大理 671000)

王 欣 刘 玲 杨艳兵

胰腺囊性肿瘤多数无明显的临床症状，当肿瘤体积较大或压迫临近器官才会出现上腹部不适等症状[1]，胰腺良、恶性囊性肿瘤的治疗和预后截然不同，因此影像检查对临床诊断及治疗方案的选择有很大的指导作用。本文回顾性分析我院经手术病理证实的44例胰腺囊性肿瘤，分析病灶影像特点，结合文献复习，以提高对该部位肿瘤的认识。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集我院2007～2017年经手术病理证实的胰腺囊性肿瘤44例，男性13例，女性31例，年龄16～73岁，平均46岁。其中黏液性囊腺瘤(Mucinous cystic neoplasm,MCN)17例，浆液性囊腺瘤(Serous cystic neoplasm,SCN)11例，导管内乳头状瘤(Intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)8例，胰腺实性假乳头状瘤(Solid pseudopapillary neoplasm,SPN)8例，所有患者均在知情同意后进行CT及MRI检查。

1.2 方法

1.2.1 CT检查：采用Philips Brilliance 16及64层CT扫描仪，层厚5mm，间隔5mm，螺距为1。增强检查用高压注射器团注，采用非离子型对比剂碘海醇(300mgI／m1)，剂量1.5～2.0ml/kg，以3.0m/s的流率经肘静脉注射，行动脉期、门静脉期、延迟期三期扫描。

1.2.2 MRI检查：采用GE HDe 1.5TMR扫描仪，腹部相控阵线圈，扫描序列：轴位常规T1WI：TR/TE 180ms/412ms，层厚6mm，间隔1mm，NEX1，矩阵320×220，FOV 35cm×26cm；轴位(常规+抑脂)T2WI：TR/TE 8571ms/88ms，矩阵256×160，余参数同常规T1WI；MRCP：TR／TE 4615ms/700ms，层厚3mm，NEXl，矩阵320×256，FOV 40cm×40cm，利用MIP进行重建；增强扫描：对比剂选用Gd-DTPA，剂量1.5mL/kg，注射速率3.5ml/s，经肘静脉注射，动脉期25s，静脉期40s，延迟期65s。

1.2.3 图像分析：由2名多年工作经验的影像诊断主治医师共同阅片，详细记录和分析病灶的位置、形态、囊内结构、胰管表现等的影像学特点。

2 结 果

2.1 MCN 17例(女性13例，占76%)，体积较大，平均直径约73.0mm，单囊者9例，2例出现囊壁弧形钙化；多囊者8例，内见分隔(图1)，有3例出现囊壁或间隔钙化。6例发生恶变，囊腺瘤伴侵润性癌2例(图2)，囊腺癌4例。有2例伴有慢性胰腺炎影像改变(图3-4)。发生胰管扩张3例，1例为远端扩张，2例出现全程胰管扩张，囊灶均不与胰管相通。

2.2 SCN 11例(女性8例，男性3例)，年龄在48～73岁，肿瘤直径25.0～58.0mm，平均直径为35.0mm。微囊型8例，呈分叶状，子囊小而多，子囊直径小于2cm(图5-6)，其中5例表现为放射状排列间隔，3例出现中心星状钙化；寡囊型2例，位于胰腺体尾部，浅分叶；实性浆液性囊腺瘤1例，表现为富血供实性肿瘤的特点。

2.3 IPMN 8例(男性6例，女性2例)，平均年龄55岁，有6例发生在胰头部。分支胰管型5例，主胰管型3例(图7-9)，2例出现慢性胰腺炎影像改变，并有4例发生恶变(图10)。8例IPMN均与胰管相通，胰管全程扩张3例，近端扩张3例，远端扩张1例，未见胰管扩张1例。

2.4 SPN 8例，均为女性，年龄16～41岁，平均年龄29岁，大小4.8～9.2cm，平均直径7cm。发生于胰头部4例，胰腺体部、尾部分别为1例、3例，8例病变均为囊实性改变，具有完整包膜，厚约2～4mm，实质部分呈轻-中度渐进性强化，其中5例病变有出血(图11-12)，3例出现钙化。

3 讨 论

胰腺囊性肿瘤以胰管或腺泡上皮细胞增生、分泌物潴留形成囊肿为主要特征，约占全部胰腺囊性病变的10%～15%。目前常见的胰腺囊性肿瘤包括MCN、SCN、IPMN、SPN，这些肿瘤的影像学表现均具有各自的特征。

MCN包括黏液性囊腺瘤或囊腺癌，起源于胰腺导管柱状上皮细胞，为最常见的胰腺囊性肿瘤，可表现为从良性、交界性至恶性的生物学行为。临床上以中年女性多见，好发于胰腺的体、尾部，体积较大，表现为单囊或多囊病变，多数无分叶，壁稍厚，有时见附壁小结节及分隔影，增强后实质部分强化，子囊最大径＞2cm，部分病灶囊壁或间隔钙化；本组有2例(11.8%，2/17)出现囊壁弧形钙化,与文献报道10%-25%相符[2]；本组发生恶变者6例，结合文献报道当出现以下征象时提示恶变[2-3]：①肿块边界不清，出现侵袭性改变；②有明显的实性成分；③囊壁、囊内间隔厚度大于1cm或厚薄不均；④肿瘤直径大于8cm；⑤囊壁结节样突起＞4mm；⑥远处转移。本组MCN中发生胰管扩张3例，2例出现全程胰管扩张，并且伴有胰腺萎缩等慢性胰腺炎征象，故若今后发现胰腺囊性病灶并伴有胰腺炎时，不仅要考虑胰腺假性囊肿，鉴别诊断还应包括MSN；1例为远端主胰管扩张(考虑为肿瘤压迫阻塞胰管近端所致)，3例囊灶均不与胰管相通。

SCN 浆液性囊性肿瘤，多数为良性病变，好发于老年女性，以50岁左右患者多见。根据2010版胰腺肿瘤分型将SCN分为：微囊性、寡囊性、实性浆液性肿瘤、Von Hippel-Lindau(VHL)综合征相关的浆液性囊腺瘤以及混合性浆液性一神经内分泌肿瘤[4]。大多数为微囊型病变，本组有72.7%(8/11)，表现为分叶状多囊性病灶，子囊小而多，囊径＜2.0cm，囊内密度较均匀，内分隔呈网格状、蜂窝状，增强扫描呈持续中等强化，典型者为放射状排列间隔，中心星状钙化；少数为寡囊型，包括：①单囊，由一个囊组成，囊内密度均匀，囊壁较薄；②非单囊，由一个主囊和数个卫星小囊组成，内缺乏中央瘢痕。当寡囊型SCN囊壁较厚时与MCN鉴别困难，SCN轮廓多呈分叶状，内无壁结节，囊壁较薄且强化不明显；若胰腺体尾部出现较大囊灶时MCN可能性更大[5]。实性浆液性囊腺瘤1例，CT平扫为等低密度肿块，增强后病灶明显持续强化，总体表现为富血供实性肿瘤特点。除实性浆液性囊腺瘤囊腔显示不明确外，其他类型SCN囊腔内液性部分密度均匀，未见出血或混杂信号有助于鉴别MCN[6]。

图1 MCN CT增强示胰腺体部囊性占位，形态不规则，内多发分隔(→)，分隔及囊壁呈中度强化。图2 MCN (伴相关侵润癌) CT平扫示胰腺体部巨大囊实性占位，囊壁及间隔可见结节影，间隔见钙化影（→）。图3-4 MCN（伴慢性胰腺炎），图3 T2WI示胰颈部囊性病灶占位；图4 （同病灶不同层面T2WI序列）胰腺实质萎缩，主胰管呈“串珠样”扩张（→）。图5-6 SCN（微囊型）。图5 CT平扫见胰头部不规则低密度影（→），呈分叶状，内可见多发细小分隔影；图6 （不同层面动脉期）分隔和囊壁不均匀明显强化。图7-9 IPMN（主胰管型），图7 T2WI见胰腺头颈部杵状指样囊灶（→）；图8 MRCP示主胰管轻度扩张并与囊灶相通；图9 动脉期囊灶见附壁小结节轻中度强化（→）。图10 IPMN（分支胰管型伴高级别上皮内瘤变）CT增强门脉期，胰腺体尾部见囊实性占位，囊灶内实性成分及囊壁中度强化（→）。图11-12 SPN，图11 T1WI示 胰腺头部椭圆形混杂长T1信号，内可见短T1信号出血灶（→）；图12 冠状位增强扫描见实性成分不均匀明显强化。

IPMN 起源于胰腺导管上皮，生长缓慢、低度恶性，其特点为导管上皮乳头状异常增生伴粘液分泌增多[7]。多见于中老年男性，好发于胰头钩突部。按照起源分为：①主胰管型，主胰管扩张且肿瘤主要存在于主胰管；表现为主胰管全程或节段性非梗阻扩张，扩张的胰管内可见壁结节或粘液栓，增强扫描壁结节呈较明显强化，常伴有胰腺实质萎缩；文献报道超过60%主胰管型IPMN发生恶变[8]，本组主胰管型67%(2/3)发生恶变与文献报告相符。②分支胰管型(最为常见)，分支胰管扩张且肿瘤不存在于主胰管；病灶多位于胰头钩突部，形态不规则，分叶较为明显，多囊性病灶常见，内可见壁结节或分隔影，在MRCP可见病变囊腔与胰管相通。③混合型，肿瘤既存在于主胰管也存在于分支胰管，常同时具备上述两种影像表现。出现以下表现时提示恶变[8-9]：①出现壁结节或局限性实性成分，且直径大于5mm；②主胰管扩张超过1cm；③囊灶直径大于3～4cm。本组8例IPMN囊腔均与胰管相通，囊腔与胰管相通对于IPMN与其他胰腺囊性肿瘤鉴别有重要意义；其中胰管扩张7例，胰管不扩张1例(根据文献报道部分不分泌粘液的IPMN并不引起胰管扩张)。

SPN 是胰腺少见的良性或低度恶性肿瘤，约占胰腺外分泌肿瘤的1%～2%[10]，其本身为实性肿瘤。年轻女性多见，体积较大，好发于胰腺头部和尾部。肿瘤多位于胰腺边缘，呈外生性生长，边界光滑的类圆形或椭圆形病灶，以囊实性多见，大多数包膜完整，包膜在T1WI及T2WI呈低信号环。SPN为囊实性结构为主者，实质部分呈渐进性轻-中等强化；囊性成分为主者，囊内大部分无强化，其内实性部分少许强化，形成“浮云征”。因肿瘤内含有大量脆弱的血管，故易继发出血、坏死[12]，出血是SPN较为特征性的影像学表现，部分可见液-液平面；30%肿瘤可出现钙化，呈斑片状在肿瘤或包膜内。10%的SPN出现恶变[12]，表现为侵袭性的行为(如侵袭胰管、血管等)，当肿瘤包膜不完整、边缘呈分叶状提示恶变可能，有些甚至可以发生转移。