动态观察脑脊液细胞学及生化指标结合MRI影像学诊断结核性脑膜炎的价值

河南科技大学第一附属医院神经内科 (河南 洛阳 471000)

邵艳敏 武文娟 张育德

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM)是中枢神经系统感染性疾病，其典型特征为脑膜非化脓性炎症。TBM约占全身结核感染6%，一年四季均可发病，好发于3～18岁青少年人群。TBM具有高致残率、高死亡率特点，因其具有非特异性，故容易引起误诊。及早诊断、及早预防是提高TBM重要措施。当前，生化及病原学、脑脊液、影像学检查等是诊断TBM常用措施。张春艳等研究发现[1]，采用综合诊断措施(生化指标+脑脊液+影像学)能有效提高TBM诊断正确性。本文回顾性分析我院2013年1月～2017年1月收治的TBM患者作为研究对象，在生化指标及脑脊液检查基础上进行头部MRI诊断，现将研究结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2013年1月～2017年1月收治的110例TBM患者临床资料，其中男性81例，女性29例，年龄3～68岁，平均年龄(12.59±1.47)岁，类型：病毒性脑膜炎41例、化脓性脑膜炎58例、隐球菌性脑膜炎11例。纳入标准：1.意识清醒的患者；2.病例的血、CSF经一般的细菌、霉菌、寄生虫或恶性肿瘤的细胞学检查结果均为阴性。排除标准：1.脑MRI禁忌证的患者；2.合并其他脑疾病的患者；3.肝肾功能不全的患者；4.妊娠期、哺乳期患者。

1.2 方法动态观察脑脊液细胞学：所有患者在治疗前（初次检查)及治疗第15d(二次检查)接受常规腰椎穿刺取新鲜脑脊液0.5ml，置入粟氏沉淀管中进行离心处理，被干燥后取出细胞学玻片进行染色，采用光学显微镜检查。且结果按照侯氏分类法进行分类。

生化指标检查：应用全自动生化分析仪及相关配套试剂在治疗前(初次检查)及治疗第15d(二次检查)检测脑脊液蛋白、葡萄糖、氯化物、脑脊液腺苷脱氨酶水平。

头部MRI：应用超导型MRI扫描仪行SE脉冲序列扫描，获取患者头颅横断、矢状及冠状面，层厚3～5mm，层间距0.1～0.3mm，对需要增强扫描的患者注射造影剂，进行增强扫描。所有患者需在治疗前及治疗15d接受检查。

治疗方法：所有患者确诊后在常规治疗(标准化抗结核、激素)的基础上应用人免疫球蛋白，连续治疗2个月。转归：治愈，患者临床症状基本消失，脑脊液细胞学检查结果显示正常。好转，患者临床症状有改善，疼痛明显消失，脑脊液检查结果显示好转。无效，患者症状及脑脊液检查结果无明显变化或加重、死亡。

1.3 统计学方法所有调查结果由经培训的专业工作人员筛选、收集并整理，数据由双人双机独立录入Epidata3.1软件，数据分析采用SPSS20.00软件，计数资料以百分比“%”形式表示，样本构成比采用χ2检验，计量资料以(±s)形式表示，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，计算Z值，以P＜0.05表示有统计学意义，检验标准为α=0.05。

2 结 果

2.1 动态观察脑脊液细胞学检查结果态观察脑脊液细胞学检查结果发现，二次检查TBM患者颅内压、白细胞计数、中粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞水平显著低于初次检查(P＜0.05)，见表1。

2.2 脑脊髓生化指标检查结果二次脑脊髓生化指标检查结果显示脑脊液蛋白、葡萄糖、脑脊液腺苷脱氨酶水平低于初次检查，氯化物水平高于初次检查(P＜0.05)，见表2。

2.3 头颅MRI检查结果初次110例患者行头颅MRI检查结果显示，38例(34.55%)患者平扫显示脑膜增厚。105例(95.45%)患者脑膜病灶分布在基底池，5例(4.55%)患者脑膜病灶分布在侧裂池。脑内病灶分布在皮层下区域，其中81例(73.64%)患者出现多栗样病灶。脑实质多栗样病灶平扫T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，直径＞5mm栗样病灶伴灶周水肿，增强扫描发现小结节状强化。12例(10.91%)患者伴脑内结核性脓肿，T1WI低信号、T2WI高信号，增强扫描见环状强化，水肿明显。10例(9.09%)患者伴脑梗死，其中5例(4.55%)患者为腔隙性梗死，病灶分布于基底节区。48例(43.64%)并发脑积水，影像显示脑室系统扩张，以侧脑室最明显。

二次检查结果：110例患者经治疗后，有85例患者病灶减小，脑膜强化厚度减轻。其余患者脑实质内结节病灶明显改善。

2.4 转归情况110例患者中有89例(80.91%)患者痊愈；无效21例(19.09%)，其中有4例(3.64%)患者死亡。

3 讨 论

TBM是一种肺外结核疾病，延误诊断的患者预后情况往往较差[2]。TBM是我国常见传染病，是因结核分枝杆菌随血液扩散进蛛网膜下腔，进而侵袭脑神经、脑实质、脑血管等，引起TBM。主要临床症状表现为乏力、盗汗、纳差、头疼、呕吐、颅内压升高等[3]，脑膜刺激征表现为阳性，约31%的患者出现意识障碍或脑疝。陈玲玲等研究认为[4]，TBM症状与病情发展有关。TBM早期因脑底渗出物很快被吸收，临床无症状或症状较轻，此时是治疗的最佳时期。但大部分TBM患者发现时已属于中晚期，其颅底炎症已由脑膜扩展到脑实质，出现偏瘫、癫痫等。故及时诊断TBM时提高预后的关键因素[5]。

脑脊髓液细胞学及生化指标检查是TBM患者早期最易获得临床数据，对诊断TBM及鉴别具有重要意义。吴大鸿等研究认为[6]，TBM急性期患者的脑脊髓液中白细胞计数、中粒细胞技术增多。健康人脑脊髓液中含有一定剂量的白蛋白、葡萄糖等。TBM急性期时，机体血脑屏障受损，通透性增加，这些物质穿过血管进入脑脊髓液中。张庆等研究发现[8]，TBM患者脑脊液蛋白、葡萄糖、脑脊液腺苷脱氨酶含量增加。本文研究结果显示，二次检查TBM患者颅内压、白细胞计数、中粒细胞计数[9]、淋巴细胞计数水平较低。脑脊液蛋白、葡萄糖、脑脊液腺苷脱氨酶水平低，氯化物水平较高[10]；提示脑脊髓液细胞学及生化指标能反映TBM病情，指导临床。MRI是检查TBM重要影像学技术。MRI检查发现炎性渗出物多聚集在患者脑底部脑池内，影像学表现为不同很程度的变窄甚至闭塞特征[11]。MRI平扫图像可见患者脑底部脑池及侧裂池正常形态消失，T1WI为等密度[12]，T2WI为高信号，增强扫描影像显示绒线状、斑块状[13]。少部分患者伴有脑实质栗粒型结核病灶。对可疑病灶进行增强扫描可提高TBM诊断率。有文献报道[14]，TBM影像学表现与其病理变化密切相关。结核分枝杆菌侵入蛛网膜，引起脑水肿。干酪样坏死的渗出物包绕血管，致使血管内外膜增生出现病理性改变，形成血栓，从而影响血流，引起脑梗死。MRI显示出不同程度的脑水肿，表现脑膜强化、脑积水、脑梗死等征象。本研究结果显示，现有材料显示，TBM的大动脉炎生发率较高，但本研究未发生大动脉炎。10例患者伴脑梗死，其中5例患者为腔隙性梗死；表明TBM伴脑梗死中以腔隙性梗死最多见；提示本组患者血小管已发生病变。本组患者脑积水发生率与李小波等[15]研究相符。就本组情况来看，伴脑积水患者中梗阻性最多，这可能与重力作用下炎症渗出物的沉积有关。110例患者转归情况良好，痊愈率80.91%，死亡率为3.64%；尸检发现2例死亡患者合并严重心、肝、肺疾病，1例患者合并恶性肿瘤。

表1 动态观察脑脊液细胞学检查结果（±s，n=50）

表1 动态观察脑脊液细胞学检查结果（±s，n=50）

时间 颅内压（cmH2O） 白细胞计数（106/L） 中粒细胞计数（106/L） 淋巴细胞 单核细胞初次检查 259.59±45.47 421.59±100.24 0.54±0.12 0.74±0.11 0.02±0.001二次检查 159.47±45.24 254.12±99.54 0.25±0.03 0.59±0.14 0.01±0.002 t 11.037 8.382 16.578 5.957 31.622 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 脑脊髓生化指标检查结果（±s，n=50）

表2 脑脊髓生化指标检查结果（±s，n=50）

时间 脑脊液蛋白（g/L） 葡萄糖（mmol/L） 氯化物（mmol/L） 脑脊液腺苷脱氨酶（U/L）初次检查 1.78±0.80 1.72±0.85 105.91±5.14 9.68±2.31二次检查 0.74±0.31 2.31±0.52 119.58±4.91 5.97±2.61 t 8.571 4.186 13.598 4.834 P 0.000 0.000 0.000 0.000

综上所述，TBM患者颅内压、白细胞计数、中粒细胞计数、淋巴细胞计数较高，脑脊液蛋白、葡萄糖、脑脊液腺苷脱氨酶含量较低。MRI平扫显示脑膜增厚，脑膜病灶分布在基底池，出现多栗样病灶，脑实质多栗样病灶平扫T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，直径＞5mm栗样病灶伴灶周水肿，增强扫描发现小结节状强化。伴脑内结核性脓肿，T1WI低信号、T2WI高信号，增强扫描见环状强化，水肿明显。动态观察脑脊液细胞学、生化指标、MRI影像学联合检查，能为临床诊断、治疗、预后提供可靠的依据。