与食管恶性黑色素瘤表现相似的食管碳末沉积病1例

周郁芬 袁晓琴 陈 平 徐 莹 罗芳秀 吴 巍 吴云林#

上海交通大学医学院附属瑞金医院北院消化内科1(201801) 病理科2 上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科3

病例：患者，男性，70岁，因反复腹胀伴呃逆数月于2016年9月至上海交通大学医学院附属瑞金医院北院消化内科门诊就诊。2016-09-29胃镜检查示距门齿约25 cm食管3点钟方向见憩室样结构，憩室中央有息肉样隆起性病灶，大小约 1.0 cm×1.0 cm(图1A)，活检病理示炎性息肉伴鳞状上皮轻度增生。2016年12月拟行内镜治疗时于距门齿约25 cm 处见隆起性病灶，表面分叶状，基底部不清，见灰黑色改变，大小约1.5 cm×1.5 cm，并见一憩室(图1B)。考虑病灶形态较3个月前变化明显，遂行进一步检查。食管增强CT检查示约气管隆突水平食管右侧壁局部增厚，增强后均匀强化，食管外壁光整，周围脂肪间隙清晰。内镜超声检查示食管隆起性占位伴食管腔外多发占位灶(图2)，结合内镜表现，高度怀疑恶性黑色素瘤，其他病变待排除。患者全身皮肤未见黑色素沉着，其他脏器未见明显转移性病灶。鉴于食管恶性黑色素瘤恶性程度高、侵袭性强，而目前检查未取得病理学证据(第二次胃镜检查时因怀疑恶性病灶，考虑再次活检可能加速病灶转移而未行活检)，故立即组织多学科讨论，重新读片并结合临床特点，考虑食管恶性黑色素瘤可能性大。经与患者和家属充分沟通，决定采取手术治疗。

2017年1月于胸外科行腔镜下手术治疗，术后大体病理示食管外膜处见一肿块，大小约2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，切面灰黑色，浸润食管壁全层，并穿透黏膜面(图3)。病理切片HE染色示食管外膜纤维组织增生伴碳末沉积和肉芽肿性炎(图4)；术中切除的数枚淋巴结分别为纤维脂肪组织、纤维钙化结节、右肺门淋巴结伴坏死，均未见肿瘤组织；术中切除的“右肺下结节”为局部纤维组织增生伴碳末样粉尘颗粒沉积。病理结果与术前考虑的食管恶性黑色素瘤不符，为明确诊断，进一步完善免疫组化检查：梭形细胞，vimentin(+)，Ki-67(1%+)，SMA(+/-)，CD34、CD117、Dog-1、desmin、GFAP、S100均阴性。食管恶性黑色素瘤诊断不成立，考虑为食管碳末沉积，肺内碳末沉积结节。

A：第一次胃镜检查示距门齿约25 cm食管3点钟方向见憩室样结构，憩室中央有息肉样隆起性病灶(1.0 cm×1.0 cm)；B：第二次胃镜检查示距门齿约25 cm处见隆起性病灶(1.5 cm×1.5 cm)，表面分叶状，基底部不清，见灰黑色改变，并见一憩室

图1病灶内镜表现

食管隆起性占位伴食管腔外多发占位灶

食管外膜处见一肿块(2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm)，切面灰黑色，浸润食管壁全层，并穿透黏膜面

图3手术切除标本大体病理表现

食管外膜纤维组织增生伴碳末沉积和肉芽肿性炎

讨论：原发性食管恶性黑色素瘤(primary malignant melanoma of the esophagus, PMME)是一种罕见的食管恶性肿瘤。据统计，截至2011年，世界范围内报道的PMME只有337例[1]。笔者检索显示2011年之后报道的PMME不超过50例。一篇关于食管恶性肿瘤流行病学的综述指出，PMME在食管恶性肿瘤中所占比例不到1%[2]。

PMME的典型内镜表现为腔内隆起性黑色素沉着肿瘤，部分表面可覆盖正常黏膜，很少见到溃疡性病灶，病灶多位于食管中下段。大部分PMME可观察到灰黑色色素沉着或覆有污秽灰黑苔，但有10%～25%的PMME在内镜下表现为白色或棕色病灶，可能导致漏诊[1，3-5]。PMME的内镜活检确诊率约为80%，部分患者因病灶表面没有黑色素沉着而误诊为低分化癌[4]。其他黑色素沉着的疾病误诊为PMME者，目前尚未见文献报道。

本例患者内镜下病灶起初表现为食管中段憩室内息肉样隆起，无黑色素沉着，但约3个月后复查见原病灶处分叶状隆起性病灶，表面呈灰黑色，符合PMME内镜表现，加之病灶形态在短期内有较大改变，高度怀疑PMME可能。鉴于内镜活检病理提示炎性息肉，并未取得PMME的确切证据，故进一步完善食管增强CT和内镜超声检查。食管增强CT检查示食管壁局部增厚，增强后均匀强化，食管外壁光整，周围脂肪间隙清晰；内镜超声检查示食管隆起性占位伴食管腔外多发占位灶。结合内镜表现，经多学科讨论，考虑恶性黑色素瘤可能性大。遂转胸外科行腔镜下手术，切除标本送病理科检查。

PMME大体病理通常表现为单个或多个息肉，有蒂或广基无蒂，多有色素沉着，HE染色光学显微镜下见黑色素瘤细胞大小不等，呈圆形、梭形或不规则形，胞质内多见黑色素颗粒，但亦有部分病变缺乏黑色素颗粒。因此诊断黑色素瘤还需结合免疫组化检查，HMB45、黑色素A抗体、S100阳性有较高的敏感性和特异性，其中HMB45、S100被认为是诊断PMME的金标准[4-6]。本例患者术后大体病理示食管外膜处见一肿块，切面灰黑色，浸润食管壁全层，但HE染色和免疫组化检查结果与术前预想大不相同，HE染色示食管外膜纤维组织增生伴碳末沉积和肉芽肿性炎、右肺下结节局部纤维组织增生伴碳末样粉尘颗粒沉积、S100(-)。PMME诊断不成立，最终诊断为食管碳末沉积病。至于病灶在3个月内发生较大的形态学改变，推测可能与第一次内镜活检后病灶表面有破损，纵隔沉积的碳末刺激病灶引起炎症反应有关。截至本文整理，患者手术已一年余，一般情况良好，生活质量未受明显影响。

本例患者的隆起性病灶起源于食管中段憩室。目前研究倾向于认为食管憩室的形成是由于食管动力紊乱导致食管内压力增高，使食管黏膜和黏膜下层通过肌层向腔外呈囊袋样膨出，但其具体病因和发病机制尚未完全明确。食管中段憩室癌变率约为1.8%，高龄、男性、病程长、大憩室是主要癌变危险因素，癌变的病理生理机制考虑与滞留食物反复炎性刺激有关[7-8]。本例患者经详细追问病史，并无明确的碳末类物质接触史，推测其食管憩室反复炎症，同时无意中接触碳末类物质加重炎性刺激，最终形成隆起性病灶。患者纵隔、食管和肺内碳末沉积是否与空气污染有关，现无法证实。

李丽娜等[9]报道了85例气管内碳末沉积病例，支气管镜下表现为黑色碳末沉积覆盖，形态学上有气管腔内新生物、黏膜充血水肿肥厚、管腔狭窄闭塞、单纯碳末沉积等多种表现。该作者认为病灶形成主要是由于患者长时间直接或间接与煤尘接触，致使碳末沉积于气管黏膜下层，长期刺激引起局部黏膜炎性改变。这为本病例病灶成因的推测提供了一定依据，但仍需进一步研究验证。关于食管碳末沉积，仅检索到一例病例报道，由Lopes de Freitas等[10]发表于1997年。该病例为一老年女性在内镜检查时发现远端食管和胃窦部黑色线性病变，组织活检提示为碳末沉积，病史显示患者曾因服用过量抗抑郁药接受活性碳洗胃，推测当时插管引起胃食管黏膜损伤，导致碳末沉积于黏膜内。

PMME是恶性程度极高的食管原发性肿瘤，发病率低，预后差，临床医师需提高对该病的认识。本例食管碳末沉积病患者的内镜、CT、内镜超声表现均与PMME类似，最终经术后病理明确诊断，其诊治经过的总结有利于提高对PMME的认识。