英夫利西单抗联合巯嘌呤类药物与单药治疗炎症性肠病疗效比较的meta分析

吕翠翠 吕树振 周传波 王 华 沈 骏

山东省聊城市第三人民医院消化内科1(252000)上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市炎症性肠病研究中心2

背景：生物制剂英夫利西单抗(IFX)对炎症性肠病(IBD)的治疗已取得显著疗效，然而仍有部分患者在治疗过程中出现病情加重、复发、并发症等。目的：系统评价IFX与巯嘌呤类药物(AZA或6-MP)联合治疗IBD的效果和安全性。方法：计算机检索MEDLINE、Embase、PubMed、ScienceDirect数据库，纳入IFX联合AZA/6-MP与单药治疗IBD的随机对照试验。采用RevMan 5.3软件对纳入文献行meta分析。结果：共纳入5篇文献。Meta分析显示，与IFX单药组相比，联合用药组临床缓解率(RR=1.26, 95% CI: 1.08～1.48;Z=2.90, P=0.004)、内镜缓解率(RR=1.28, 95% CI: 1.02～1.60; Z=2.17, P=0.03)均显著增高，而严重不良反应(RR=0.85, 95% CI: 0.58～1.27; Z=0.78, P=0.44)和一般不良反应(RR=1.09, 95% CI: 1.00～1.19; Z=1.90, P=0.06)均无明显差异。与AZA/6-MP单药组相比，联合用药组临床缓解率(RR=1.87, 95% CI: 1.52～2.31; Z=5.83, P<0.000 01)、内镜缓解率(RR=1.99, 95% CI: 1.51～2.62； Z=4.93, P<0.000 01)均显著增高。结论：对于IBD患者，IFX与AZA/6-MP联合用药的临床缓解率、内镜缓解率均显著优于IFX或AZA/6-MP单药治疗，且不良反应无明显差异。

炎症性肠病(IBD)是一种慢性肠道非特异性疾病，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)，其病因尚未完全阐明，可能是由环境因素、遗传因素、感染、免疫因素等多因素相互作用的结果，易反复发作，有终身复发的倾向。若病情反复进入活动期，可使肠道炎症发生进行性损害，显著增加并发症的发生率。目前IBD常用的治疗药物包括5-氨基水杨酸(5-ASA)、柳氮磺胺吡啶(SASP)、糖皮质激素，但均不能使患者得到长期有效的缓解。硫唑嘌呤(AZA)为常用的免疫抑制剂，是6-巯基嘌呤(6-MP)的咪唑衍生物。抗肿瘤坏死因子α(TNF-α)单克隆抗体英夫利西单抗(IFX)是鼠-人嵌合体TNF的单克隆IgG1抗体，能有效且快速地中和TNF-α，并与巨噬细胞和T细胞表面表达的TNF-α高亲和力地结合，通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用(ADCC)和补体依赖性细胞毒作用(CDC)机制发挥药理作用[1-3]。IFX可诱导T细胞凋亡[4]、降低黏膜组织Th17细胞浸润[5]、抑制免疫反应和炎症过程。2017年我国TNF-α单克隆抗体治疗IBD专家共识指出，抗TNF-α单克隆抗体可用于治疗对免疫抑制剂治疗无效的IBD患者[6]，但仍有部分CD患者对IFX治疗无应答，可能与IFX抗体的产生有关。有研究[7-8]显示使用免疫抑制剂可减少IFX抗体的产生，通过降低其免疫原性来提高IFX浓度，然而联合使用生物制剂和免疫抑制剂治疗IBD的疗效和安全性尚未明确。本研究通过纳入联合使用生物制剂和免疫抑制剂治疗IBD的研究并行meta分析，旨在探讨联合用药与单药治疗IBD的临床效果和安全性。

资料与方法

一、文献检索

计算机检索MEDLINE、Embase、PubMed以及ScienceDirect数据库，检索时间为2000年1月—2017年12月，同时将相关文献中的参考文献纳入手工检索范围，并对图书馆纸质文献进行检索。检索式关键词：“Inflammatory bowel disease”,“Crohn’s disease”,“Ulcerative colitis”且“anti-tumor necrosis factor”,“Infliximab”,“azathioprine”,“6-mercaptopurine”,“immunosuppressant”以及“randomized”,“double-blind”。

二、文献纳入和排除标准

1. 纳入标准：①研究类型为原始数据；②采用IFX与AZA或6-MP联合治疗；③内容包括可比较的临床数据；④结果数据为计量资料；⑤随机对照试验(RCT)；⑥英文文献。

2. 排除标准：①研究样本量少，每组少于10例；②结果数据由中位数及其间距表示；③非RCT、会议指南、摘要、综述、述评、病例报告；④动物实验；⑤数据不完善，无法表明研究结果和缺乏终点测量方法的文献；⑥以儿童为研究对象。

三、结果判断

临床缓解定义为克罗恩病活动指数(CDAI)评分≤150分，UC临床缓解定义为排便≤3次/d，无血便、无里急后重，结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动性炎症。内镜缓解定义为内镜检查示黏膜缓解。严重不良反应定义为严重的感染(败血症、结核、机会性感染)、乙型肝炎病毒再激活、血清病(迟发超敏反应)、淋巴瘤、恶性肿瘤、严重输液反应。一般不良反应定义为一般感染、头痛、心悸、肝功能轻度异常、关节疼痛、白细胞减少、结膜炎、皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹、恶心、腹泻、腹痛、呕吐、贫血、嗜睡、失眠等。

四、数据提取和质量评价

所有纳入的文献由2名评价员进行独立研究、数据提取和质量评价。如意见不一致由双方讨论协商解决，缺乏的资料数据尽量与作者联系进行补充。采用Jadad标准对纳入文献的质量进行评价，评价项目包括：①随机序列的产生；②随机化隐藏；③盲法；④退出或失访。

五、统计学分析

使用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件。二分类变采用相对危险度(RR)及其95% CI表示。纳入研究间的异质性检验采用Q检验，若无异质性(I2<50%，P>0.1)，采用固定效应模型分析；若存在异质性(I2≥50%，P<0.1)，去除导致异质性的可能原因后采取亚组分型进行合并统计量的计算，仍存在异质性，则采用随机效应模型分析。采用漏斗图评估发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、文献检索

初步检索出555篇文献，通过查重排除275篇文献，再通过阅读标题、摘要等排除227篇，进一步阅读全文，根据纳入和排除标准，最终共纳入5篇文献[9-13]。各纳入文献的基本特征见表1。

二、联合用药与IFX单药比较

1. 临床缓解率：共纳入3篇文献[9,11-12]，各研究间无异质性(I2=38%)，采用固定效应模型分析。结果显示联合用药组的临床缓解率较IFX单药组显著增高(RR=1.26, 95% CI: 1.08～1.48;Z=2.90,P=0.004)(图1)。漏斗图呈对称，集中于顶端，说明发表偏倚较小。

2. 内镜缓解率：共纳入2篇文献[11-12]，各研究间无异质性(I2=6%)，采用固定效应模型分析。结果显示联合用药组内镜缓解率较IFX单药组显著增高(RR=1.28, 95% CI: 1.02～1.60;Z=2.17,P=0.03)(图2)。漏斗图呈对称，集中于顶端，说明发表偏倚较小。

3. 严重不良反应：共纳入3篇文献[9,11-12]，各研究间无异质性(I2=46%)，采用固定效应模型分析，结果显示联合用药组与IFX单药组严重不良反应无明显差异(RR=0.85, 95% CI: 0.58～1.27;Z=0.78,P=0.44)(图3)。漏斗图呈对称，集中于顶端，说明发表偏倚较小。

表1 纳入文献的基本特征

C：IFX与免疫抑制剂联合用药组；I：IFX单药组；M：免疫抑制剂单药组

图1 联合用药组与IFX单药组临床缓解率比较的森林图

图2 联合用药组与IFX单药组内镜缓解率比较的森林图

图3 联合用药组与IFX单药组严重不良反应比较的森林图

4. 一般不良反应：共纳入3篇文献[9,11-12]，各研究间无异质性(I2=0%)，采用固定效应模型分析。结果显示联合用药组一般不良反应与IFX单药组相比无明显差异(RR=1.09, 95% CI: 1.00～1.19;Z=1.90,P=0.06)(图4)。漏斗图呈对称，集中于顶端，说明发表偏倚较小。

三、联合用药与巯嘌呤类单药比较

1. 临床缓解率：共纳入4篇文献[10-13]，各研究间存在异质性(I2=82%)(图5A)，其原因可能是Bouguen等[13]纳入的中重度CD患者为非激素依赖型，去除这一文献后行亚组分析，各研究间无异质性(I2=0%)，采用固定效应模型分析。结果显示联合用药组临床缓解率较AZA/6-MP单药组显著增高(RR=1.87，95% CI: 1.52～2.31;Z=5.83,P<0.000 01)(图5B)。漏斗图呈对称，集中于顶端，说明发表偏倚较小。

图4 联合用药组与IFX单药组一般不良反应比较的森林图

A：去除可能的异质性因素前；B：去除可能的异质性因素后

2. 内镜缓解率：共纳入4篇文献[10-13]。各研究间存在异质性(I2=61%)(图6A)，其原因可能是Bouguen等[13]纳入的中重度CD患者为非激素依赖型，去除这一文献后行亚组分析，各研究间无异质性(I2=49%)，采用固定效应模型分析。结果显示联合用药组内镜缓解率较AZA/6-MP单药组显著提高(RR=1.99, 95% CI: 1.51～2.62;Z=4.93,P<0.000 01)(图6B)。

3. 严重不良反应：共纳入3篇文献[10-12]，各研究间无异质性(I2=0%)，采用固定效应模型分析。结果显示联合用药组严重不良反应发生率明显低于AZA/6-MP单药组(RR=0.59, 95% CI: 0.40～0.88;Z=2.59,P=0.010)(图7)。漏斗图不对称，且不集中于顶端，说明发表偏倚较大(图8)。

讨 论

生物制剂治疗IBD已取得显著效果，但仍有部分患者在治疗过程中出现病情加重、复发、并发症等。近年临床医师越来越关注IBD患者内镜下黏膜愈合情况，达到内镜下缓解可降低复发率、减少并发症、降低手术率。本研究对IFX联合AZA/6-MP与单药治疗IBD的疗效作一meta分析，共纳入5篇文献1 844例IBD患者，其中联合用药组700例，IFX单药组672例，AZA/6-MP单药组472例。结果显示联合用药组的临床缓解率、内镜缓解率较IFX或AZA/6-MP单药组均显著提高，其原因可能与IFX抗体的产生影响了IFX血药浓度有关。Strik等[14]的研究发现，使用IFX治疗的376例IBD患者中，98例(26%)产生抗体，77%的IBD患者由于免疫原性而缺乏治疗应答，加用免疫调节剂后无法检测到药物抗体水平、血清药物浓度升高、重新恢复临床应答。美国的指南指出，使用抗TNF-ɑ药物联合AZA诱导中重度IBD缓解的疗效优于AZA单药[15]。2017年Ananthakrishnan等[16]的多中心前瞻性队列研究纳入了707例CD(45%接受联合治疗)和164例UC(38%接受联合治疗)患者，发现联合治疗对于非狭窄非穿透型CD患者的住院时间、次数和进一步行手术治疗需求无明显改善，但可明显改善狭窄或穿透型CD患者的结局(30%对39%，OR=0.58, 95% CI: 0.37～0.90)。本meta分析纳入的文献较少，对患者进行分层讨论的数据非常有限，不能体现联合治疗获得最大益处的患者群。此外，联合治疗的安全性是一个不容忽视的问题。本meta分析显示，联合用药组和IFX单药组的一般不良反应和严重不良反应无明显差异；联合用药组严重不良反应发生率较AZA/6-MP单药组明显下降，但漏斗图显示存在发表偏倚。有研究[17]发现，免疫抑制剂联合生物制剂的恶性肿瘤如皮肤癌、机会性感染(尤其是病毒感染)风险均较单用抗TNF-α显著升高。Siegel等[18]的一项meta分析纳入了26个研究中心的8 905例患者，在接受抗TNF-ɑ治疗的患者中，13例发生非霍奇金淋巴瘤，这些患者中大多数接受过免疫调节剂治疗。Lemaitre等[19]的队列研究纳入了189 289例IBD患者并平均随访了6.7 年，随访期间分别接受硫嘌呤单药治疗、抗TNF-α单药治疗、联合治疗和未接受任何治疗，发现硫嘌呤单药或抗TNF-ɑ单药治疗的淋巴瘤发生风险与未接受治疗者相比无明显差异，但联合用药的淋巴瘤风险明显增加。本meta分析纳入的研究存在用药时间较短、纳入患者较少，会对联合用药的严重不良反应分析产生一定影响。同时本研究还存在其他局限性：纳入文献存在许多其他影响因素，如纳入患者并非为初治患者(许多患者接受过免疫抑制剂，部分长期应用过激素，部分合并其他疾病)；并未完全评估和校正全部的混杂因素；未对有无并发症进行更具体的亚组分析；由于纳入文献样本量较小，未对CD或UC患者行亚组分析。

A：去除可能的异质性因素前；B：去除可能的异质性因素后

图7 联合用药组与AZA/6-MP单药组严重不良反应比较的森林图

图8联合用药组与AZA/6-MP单药组治疗IBD的严重不良反应的漏斗图

综上所述，本研究发现IBD患者联合用药的临床缓解率和内镜缓解率均较单药治疗均显著提高，短期用药安全，一般不良反应未见明显差异。说明IBD患者选择联合用药可提高治愈率，减少患者精神压力，提高患者生活质量。在长期联合用药的严重不良反应上，多项研究[18,20]认为暴露于抗TNF-ɑ和AZA的IBD患者中，癌症和非霍奇金淋巴瘤的风险更可能是由AZA引起。有研究[21-22]发现，在接受IFX和AZA联合治疗的IBD患者中，将AZA常规剂量减半，其1年临床疗效与常规剂量无明显差异。Schreiber等[23]的研究认为早期应用赛妥珠单抗对CD的效果最佳，在IFX中缺乏相关研究。但Van Assche等[24]的研究发现，IFX和免疫抑制剂联合治疗6个月后继续联合治疗的疗效并不优于IFX单药治疗。与欧洲IBD学会对IBD治疗的主题评述结论相似[25]。目前对通过减少免疫抑制剂剂量和减少联合用药时间使患者临床和内镜缓解率最大化的同时将不良反应风险降到最小这一问题，仍需行大量随机对照、多中心临床试验来解决。