创伤后成长研究进展及其对我国乳腺癌患者护理的启示*

(泰山医学院护理学院,山东 泰安 271016)

随着积极心理学的发展，学者们发现个体在经历创伤事件后不仅在心理上承受痛苦，同时也会感受到一些积极的改变，即“创伤后成长”[1]。“创伤后成长(PTG)”概念的提出为创伤心理研究提供了全新视角，使人们不再强化患者负性心理和缺陷，而是激发患者的潜能，以更加积极的心态应对创伤和应激，使创伤和缺陷降到最底程度。创伤后成长的存在可以改善心理状况、提升健康行为，这些变化可以提高患者自信，积极应对疾病，更好地接受治疗，早日回归家庭和社会[2]。将创伤后成长理论应用于乳腺癌患者的临床护理，有利于开展健康教育与心理干预，引导患者获得积极的创伤后成长。因此，本研究对创伤后成长的研究进展进行了综述，以期为乳腺癌患者的护理研究与临床实践提供理论依据。

1 创伤后成长的概念及理论模型

1.1概 念

早在20世纪70年代，就有学者提出个体在经历创伤事件后会寻求新的解决办法，积极面对应激，出现心理的成长[1]，部分学者将其定义为逆境中生长、应激相关性成长、益处寻求[3]等。直至20世纪末，Tedeschi和Calhoun[4]首次提出“创伤后成长”的概念，并将其归纳为3方面的内涵：一是自我认知变化，二是与他人关系改变，三是人生哲学改变。1996年，Tedeschi和Calhoun[5]在前期研究基础上首次正式对创伤后成长进行了定义，即个体在与负性情景和生活事件进行积极的抗争，从而感受到心理方面发生的正性变化，表现为人际关系、个人力量、新的可能性、欣赏生活和精神改变五个方面。并提出创伤后成长是个体与危机事件抗争后出现的积极转变过程，表现为对未来世界进行思考，积极寻找自我，释放消极情绪，获得良好心理调适能力。成长是创伤事件后的恢复过程，并非直接结果，即患者在创伤事件后建立了对自身恢复有利的行为与心理。有学者认为创伤早期出现的应激障碍是个体为降低负性心理而作出的努力行为，是对创伤的认知加工过程，对后期成长有促进作用。该研究突破前期创伤仅与消极心理有关的局限，拓展了创伤后成长对创伤个体心理的积极作用。

1.2理论模型

1.2.1创伤后成长模型 Tedeschi等[6]为全面理解个人PTG过程基于创伤后成长理论提出了对应模型，该模型指出当个体遭遇创伤事件时，其世界观、目标、信仰等遭到挑战，产生情绪困扰，在与创伤事件进行抗争后，个体为减少负性情绪出现对应激事件的反复思考，并从中获得心理方面积极变化，促进创伤后成长。该模型认为创伤事件与PTG之间是一个动态变化过程，认知加工是个体PTG的关键环节，鼓励个体进行自我表露，增加社会支持，是促进创伤后成长的有效途径。

1.2.2Janoff-Bulman图式模型 Janoff-Bulman图式模型[7]认为创伤事件使个体原有认知图式遭到挑战，通过对自身再评估，重新获得力量，原有信念被摒弃，形成新的认知图式，以适应创伤事件。并提出创伤个体既有三种图式类型：一是善意认知图式，二是意义认知图式，三是自我认知图式。该模型认为个体在应对创伤事件过程中，认知图式重建起着关键作用，并指出个体认知图式重建并不只是回归原有认知水平，而是通过与创伤事件的调适，建立更为完整的认知图式，其中认知加工在应对创伤过程中起重要作用。

1.2.3创伤后成长干预模型 该模型由国内学者王艳波[8]构建，该模型指出，遭遇意外创伤个体的成长过程分为三个阶段，一是毁灭期：个体在经历创伤初期陷入痛苦的深渊，同时也会对可利用资源进行评估，干预者应及时发现个体处于毁灭期的信号，给予适当干预，提供成长机会。二是接受期：个体为应对创伤事件积极寻求方法，利用一切资源以获得成功应对。干预者应分享创伤个体心理体验，给予足够的信心及肯定的评价。三是重建期：个体进入成长期，干预者应帮助创伤个体体验成长带来的变化，并制定具体目标，获得更高水平的成长。该模型强调适当干预措施在促进创伤后成长过程中的重要性。

2 创伤后成长的测量工具

2.1创伤后成长评定量表(PTGI)

创伤后成长评定量表PTGI由提出“创伤后成长”概念的Tedeschi等[4]制定，此量表包括21个条目，5个维度，包括人际关系、欣赏生活、精神改变、个人力量和新的可能性。量表采用Likert6级评分法，分值从0到5分，5分表示改变非常多，0分表示完全没有改变，总分0到105分，得分越高创伤后成长水平越高。此表总的内部一致性Cronbach’s α系数是0.90，不同分量表的Cronbach’s α系数范围从0.67到0.85。2004年，香港学者Samuel M.Y.Ho[9]等将其汉化并进行了修订，变为繁体中文版，包括15个条目，4个维度，主要包括生活欣赏和自我改变等，总Cronbach’s a系数为0.825。2011年汪际等学者[10]翻译了该量表并修订为简体中文版，删除“我有一个强大的宗教信仰”条目。该量表适用于有创伤经历的大学生、车祸、自然灾害、丧亲者、癌症患者等。

2.2益处发现评定量表(BFS)

该量表由Antoni[11]编制,包括17个条目,单维度,让研究对象叙述感知到的益处，主要以HIV阳性患者、乳腺癌患者为测评对象。量表选择Likert5级评分法，分值从1到5分，1分为完全没有，5分为非常多，内部一致性系数为0.95。

2.3应激相关成长评定量表(SRGS)

该量表由Park[1]编制，SRGS共50个条目，单维度,让研究对象描述经历创伤事件后发生的变化。采用Likert3级评分法，0分表示完全没有，2分表示非常多，量表总的Cronbach’s系数是0.94。2001年Armeli等[12]对原量表做出修改，包括43个条目，8个维度，主要包括对待他人、个人力量、生活满意度、自我理解、归属感、乐观主义等。量表总的Cronbach’s a系数为0.95。主要适用于唐氏综合症患儿的父母和慢性病患者。

2.4态度改变问卷(CIOQ)

该问卷由Joseph等[13]编制，主要以脑外伤患者等为测评对象。CIOQ量表共26个条目，其中11个条目测试积极改变，内部一致性系数为0.83；15个条目测试消极改变，内部一致性系数为0.90。量表采用Likert6级评分法，分值从1到6分，1分为完全不同意，6分为完全同意。

2.5成长评定量表(TS)

该量表由Abraido-Lanza[14]编制，量表包含20个条目，8个维度，主要包括个人力量和对生活的感激等。采用Likert5级评分法，从“完全没有”到“非常多”,分别对应0到4分，总分0～80分，得分越高，创伤后成长水平越高，内部一致性Cronbach’s a系数为0.92。测评人群主要是关节炎、慢性病患者等。

2.6疾病认知问卷(ICQ)

该问卷由Even等[15]编制，包含18个条目，3个维度，感知到的益处、无助感和接受。量表采用Likert4级评分法，分值从1到4分，1分为完全没有，4分为完全有，各分量表的Cronbach’s a系数从0.84到0.91。

3 创伤后成长的影响因素

3.1人口统计学因素(Characteristics of the demographics)

创伤后成长水平受人口统计学变量的影响。 Levine等[16]研究发现，个体宗教信仰程度与创伤后成长具有显著地相关性，即宗教信仰越虔诚，其创伤后成长(PTG)水平越高。创伤个体通过宗教信仰获得心灵寄托，为认知加工提供支持和依靠，促使其积极认知增加，消极心理减弱，从而有利于心理的成长。Manne等[17]的研究表明，乳腺癌患者的年龄与创伤后成长之间存在明显的负相关关系，即患者年龄越小其成长水平越高。Linley &Joseph[18]研究发现PTG具有文化程度的差异，文化程度高的个体存在较高的创伤后成长水平，文化程度可以影响患者对事物的理解和感受，文化程度高的患者拥有较多可利用资源，善于挖掘自身潜能，拥有较强心理调适能力，有利于创伤后成长。也有研究表明PTG与文化程度无关[19]，研究结果存在分歧可能与经济收入或社会地位起到了中介作用有关。

3.2反刍性沉思(Cognitive Processing)

反刍性沉思是促进PTG的核心认知加工过程，不同沉思类型会导致不同创伤后成长水平[20]。CannA等[21]研究发现侵入性反刍沉思作为一种被动认知模式，与创伤后应激呈正相关；目的性反刍性沉思作为建设性的认知模式，与创伤后成长呈正相关。不同认知加工作用时间对PTG影响存在差异，Calhoun等[22]研究表明，创伤事件早期反刍性沉思越多其PTG水平越高，而在创伤事件后期未发现相关性。对患者早期的认知加工实施干预，将个体的反刍性沉思从侵入性向目的性转变，有利于创伤后成长。

3.3注意偏向(Attentional Bias)

注意偏向作为一种内隐性认知方式，对个体心理调适及创伤后成长起重要作用。Chan等[23]对乳腺癌患者的研究发现，积极注意偏向与PTG呈显著相关。董超群[24]使用点探测范式对创伤者的研究发现，创伤后成长水平低的患者对消极情绪图片存在注意偏向，而创伤后成长水平高的患者对积极、消极情绪均无注意偏向。注意偏向可通过影响个体的沉思类型进而影响创伤后水平。积极的注意偏向使个体采取目的性反刍性沉思，促进积极、主动的思考，重建认知，进而产生高水平PTG；消极注意偏向可使个体产生负性情绪，对消极事物脱离困难，阻碍有效的认知加工，不利于PTG的产生。

3.4正负情绪(Positive and Negative Emotion)

情绪是个体应对外界机遇或挑战时的一种应激性反应[25]。董超群[24]提出积极情绪对个体的创伤后成长( PTG)水平具有正向预测作用。Bozo等[26]研究发现乐观的性格倾向会有助于乳腺癌患者术后的创伤后成长。Manne等[17]经过研究发现，更喜欢表达自身情感的患者其PTG得分会有明显增长 。正性情绪作为一种积极心理反应，为患者采取积极应对策略提供了动力，使个体更倾向于自我表露，减轻消极心理，增强心理承受能力，从而促进患者成长。也有研究结果[27]显示负性情绪不会阻碍创伤后成长的进程，早期的负性情绪可以促进个体的认知向积极方面发展，关于负性情绪对创伤后成长正性作用的研究较少，还需进一步验证。

3.5社会支持(Social Support)

社会支持作为一种心理资源，为个体应对创伤事件提供了源动力，促进其认知图式发生改变，对创伤进行积极、主动的思考，进而促进PTG产生。Calhoun等[22]经过研究得知，通过给予患者良好的社会支持，能够促使其PTG更快增长。Karanci等[28]研究发现，对乳腺癌患者来说，社会支持对创伤后成长具有积极的作用。Bozo 等[26]对104例乳腺癌术后患者的研究发现，来自关系亲密人(如家人、朋友、配偶等)的支持会帮助患者产生更高的PTG水平。国内学者童晓丹等[29]对169例乳腺癌术后化疗期病人进行了调查，其结果表明乳腺癌病人术后的社会支持越强，其心理成长越明显，创伤后成长水平越高。

4 研究展望

4.1加强测评工具的研制

目前，国内尚缺乏具有疾病特异性的创伤后成长测评工具，主要是对国外量表的汉化和调适，且研究对象较为局限，鉴于乳腺癌患者人群的特殊性及各国文化背景的差异，使用时需根据本土文化进行修订。因此，可尝试研制适合我国乳腺癌患者创伤后成长的测评工具，有助于医护人员创伤护理干预工作积极开展。

4.2加强创伤后成长机制的研究

目前国内有关创伤后成长的研究主要针对概念的探讨、测评工具的汉化和翻译，对相关因素的研究多以描述性研究为主。对创伤后成长产生的机制及作用特点尚缺乏深层次的研究，针对乳腺癌患者创伤后成长理论模型的研究更是处于探索阶段。加强对创伤后成长机制的研究，促进理论模型的构建，有助于挖掘个体创伤后成长的潜能，更有效地提升乳腺癌患者的PTG水平。

4.3拓展乳腺癌患者创伤后成长的纵向研究及干预研究

目前，有关乳腺癌患者创伤后成长的研究较多为横断面调查研究，尚缺乏纵向研究及干预研究。随着医疗技术的进步，乳腺癌患者的生存率逐年提高，开展乳腺癌患者创伤后成长的纵向研究势在必行，有助于追踪创伤后成长动态变化，探索创伤后成长发展轨迹，为乳腺癌患者成长机制的研究提供依据。研究创伤后成长的最终目的是采取适当干预措施降低创伤对个体的负面影响，促进其创伤后成长，加强乳腺癌患者的干预研究有助于医护人员为患者提供针对性干预措施，为我国创伤护理水平发展提供更大的空间。

[1] Park CL, Cohen LH, Mwh R. Assessmentt and prediction of stress- related growth[J].J PERS, 1996,64：71- 105.

[2] Kucukkaya PG.An exploratory study of positive life changes inTurkish wonlen diagnosed with breast cancer[J].Eur J Oncol Nurs,2009，11(3):1-8.

[3] Linley PA, Joseph S.Positive change following trauma and adversity: A review. J Trauma Stress, 2004, 17(1):11-21.

[4] Tedeschi RC,Callhoun LG. Posttraumatic Growth Inventory: measuring the pos-itive legacy of trauma[J].J Trauma Stress, 1996,9(3):455-471.

[5] Tedeschi RG, Calhoun LG. Trauma and transformation:Growing in the aftermath of suffering [M].California:Sage publication, 1995.

[6] Calhoun LG, Tedeschi RG.The Handbook Of Posttraumatic Growth：Research And Practice [M].Mahwah:NJ:Lawrence Erlbaum Associates, 2006: 201-205.

[7] Janoff-Bulman R.Assumptive worlds and the stress of traumatic events: Applica tions of the schema construct[J].Soc Cogn,1989,7(2):113-136.

[8] 王艳波.意外创伤者的创伤后成长及其干预模式研究[D].第二军医大学,2011.

[9] Ho SM, Chan CL ，HoRT .Posttraumatic growth in Chinese cancer survivors[J]Psychooncology,2004,13(6)：377-389.

[10] 汪际.创伤后成长评定量表及其意外创伤者常模的研制[D].第二军医大学,2011.

[11] Antoni MH,Lehman JM,Kilbourn KM,et al.Cognitive-behavioral stress ma- nagement intervention decreases the prevalence of depression and enhances benefit-finding among women under treatment for early tage breast cancer [J].Health Psychol,2001,20:20-32.

[12] Armeli S, Gunthert KC, Cohen LH. Stressor appraisals, coping, and post- event outcomes:The dimensionality and antecedents of stress-related growth[J]. J Soc Clin Psychol, 2001,20:366-395.

[13] Joseph S, Williams, R, Yule W.Changes in outlook following disaster：The preliminary development of a measure to assess positive and negative responses [J].J Trauma Stress,1993,6:271-219.

[14] Abraido-Lanza AF, Guier C,Colon RM. Psychological thriving among Latinas with chronic illness[J].J Soc Issues, 1998,54:405-424.

[15] Even A WM, Kraaimaat FW, van Lankveld W,et al. Beyond unfavourable thinking：The Illness Cognition Questionnaire for chronic diseases[J].J Consult Clin Psych, 2001,69:1026-1036.

[16] Levine E,Aviv C,Yoo G.The benefits of prayeron mood and well-being of breast cancer survivors[J].Support Care in Cancer,2009,17(3):295-306.

[17] Manne S, Ostroff J, Winkel G, et al .Posttraumatic growth after breast cancer patient, partner, and couple perspectives[J].Psycho som Med,2004,66(3):442-454.

[18] Joseph S, Linley, A Harris, G. Understanding positive change following trauma and adversity:Structural clarification. Journal of Loss and Trauma, 2005, 10:83-96.

[19] Liat H, Michael S.Posttraumatic growth and subjective well being among caregivers of chronic patients：a preliminary study[J].J Happiness Stud, 2013, 14(6):1717-1737.

[20] 董超群,刘晓虹.反刍性沉思及其与创伤后成长关系的研究进展[J].护理学杂志,2012,(22):85-89.

[21] CannA, Calhoun L G, Tedeschi R G, et al.Assessing posttraumatic cognitive process: the event related rumination inventory[J].Anxiety Stress Coping，2011, 24(2):137-156.

[22] Calhoun L G, Cann A, Tedeschi R G, et al. A correlation test of the relationship between posttraumatic grow th, religion, and cognitive processing[J].Trauma Stress, 2000, 13(3): 521-527.

[23] Michelle WC.Chan. The valence of attentional bias and cancer-related rumina tion in posttraumatic stress and posttraumatic growth among women with breast cancer[J], Psycho- Oncology.2011,20:544-552 .

[24] 董超群.自我表露对意外创伤患者创伤后成长的干预效果及作用机制研究[D].第二军医大学,2013.

[25] Gross,JJ,Munoz,R F.Emotion regulation and mental health. CliniealPsyehol ogy: Seieneeand Praetice,1995,2:151-164.

[26] Bozo O, Gundogdu E, Buyukasik-Colak C.The moderating role of different sources of perceived social support on the dispositional optimism posttraumatic growth relationship in postoperative breast cancer patients [J].J Health Psychol, 2009, 14(7):1009-1020.

[27] 马丽莉，刘俐惠，武海燕,等.乳腺癌患者诊断早期负性情绪与创伤后成长的纵向研究[J].护理学报，2016,(10)：53-56.

[28] Karanci AN, Erkam A.Variables related to stress-related growth among Turkish breast cancer patients[J].Stress and Heahh,2007,23:315-322.

[29] 童晓丹, 张平, 宋旭红.乳腺癌病人术后社会支持、应对方式与创伤后成长的相关性研究[J]. 护理研究, 2013, (29):3215-3217.