布鲁菌病影像学诊断

2018-08-14王艳杨豫新刘文亚张志俊郁甜

中国医学影像学杂志 2018年7期

王艳，杨豫新，刘文亚*，张志俊，郁甜

1.新疆医科大学第一附属医院影像中心，新疆乌鲁木齐 830054；2.新疆维吾尔自治区第六人民医院放射科，新疆乌鲁木齐830001；

布鲁菌病又称为波浪热、马耳他热或地中海热，是由布鲁杆菌引起的严重危害人类健康和畜牧业发展的人畜共患传染病，主要临床表现为波状热、多汗、游走性关节疼痛、睾丸肿痛等。布鲁杆菌是一种微小、无芽孢、无鞭毛的革兰染色阴性球形杆菌。世界卫生组织将布鲁杆菌病分为6个种19个生物型，其中羊种属导致人类布鲁菌病最常见。

人类布鲁菌病在世界范围内广泛分布，在国内以东北、内蒙古及西北农牧地区为主要疫区，流行于牧民、皮毛及肉食加工者、兽医等有病畜接触史者中，本病在流行区发病高峰季节（春末夏初）可呈点状暴发流行。羊是本病的主要传染源，其次是牛和猪，家畜患本病后早期往往出现流产或死胎，其阴道分泌物传染性强，其皮毛、各器官、胎盘、羊水、胎畜、乳汁、尿液也具有传染性。大量布鲁杆菌经消化道、呼吸道黏膜及皮肤侵入人体后，可随血液系统到达富含网状内皮细胞的任何器官及组织，引起相应的损害：骨关节系统的脊柱炎、骶髂关节-耻骨联合炎、四肢关节炎，泌尿生殖系统的肾炎、睾丸炎、附睾炎，神经系统的脊神经根炎、脑膜脑炎，呼吸系统的肺炎、胸膜炎，心血管系统的心内膜炎、心包炎、血管炎，消化系统的肝、脾大和肝脓肿。布鲁杆菌感染所致临床症状复杂多样，但总体表现为长期发热（多为波状热）、多汗、疲乏无力、关节与肌肉痛、肝大、脾大、淋巴结病以及骨关节损害等特点。病理组织学主要表现为渗出、增生、肉芽肿形成，上述病理改变可以反复交替发生[1]，不能明确诊断布鲁杆菌病。实验室检查包括血和骨髓细菌培养、血清布鲁杆菌凝集实验（滴度＞1∶100），有助于确诊布鲁菌病。然而在临床实际工作中，由于多数布鲁菌病患者临床表现不典型，或者医师询问病史不详细，导致临床诊断中往往容易忽略布鲁菌病相关的血清学检测。随着影像设备广泛应用于临床，其在布鲁菌病诊断中亦有研究报道，本文收集近年发表的布鲁菌病影像学资料，从骨关节、泌尿生殖、神经、呼吸、循环及消化系统总结影像特点，以供参考。

1 骨关节系统

骨关节是布鲁菌病最常见的受累部位，40%以上的病例可发生骨关节损害，因部位不同表现为四肢关节炎、骶髂关节炎、耻骨联合炎、胸锁关节炎及脊柱炎等。尽管发病关节部位不同，但总体影像学表现相似。

1.1 布鲁菌性脊柱炎布鲁菌性脊柱炎可累及脊柱各部位，包括颈椎（7.7%）、胸椎（4.2%）、胸腰部椎体（9.8%）、腰椎（70.6%）及腰骶部椎体（7.7%），以腰椎最为多见，表现为椎体终板与椎间盘连接处的侵蚀性骨质破坏并反应性骨质硬化，韧带炎可引起关节韧带骨化及钙化。

1.1.1 布鲁菌性脊柱炎的X线及CT特征 X线检查布鲁菌性脊柱炎表现为相邻椎体多灶性、虫蚀样骨质破坏，后期见骨质增生、硬化，呈鸟嘴状向外或邻近椎体缘伸展，形成骨桥，是亚急性、慢性肉芽肿直接侵犯所致[2]。体层摄影显示椎体骨性关节面局灶性骨质破坏更加清晰[3]。但CT重建更有优势，可见椎体边缘呈“花边椎”或“毛刷状”改变。布鲁菌性脊柱炎的X线及CT表现为，①骨质改变：多为椎体上下边缘多发骨质破坏，周边有明显的增生硬化带，甚至整个椎体密度普遍增高（骨质修复反应特别强烈是本病的特征[2]）；②椎间盘改变：椎体破坏伴有相邻的椎间隙变窄，椎间盘破坏与椎体破坏区相连；③椎旁脓肿（炎性渗出，非干酪性改变）：与椎体破坏区相连，推压临近腰大肌，其内多发分隔，边缘清晰，范围局限，多位于病变椎体水平两旁，椎体后缘病变亦可渗入椎管内硬膜外形成脓肿；④骨膜改变：椎体骨膜增生肥厚钙化，向两侧膨出，形成唇样骨赘，新生的骨赘中间夹杂破坏灶构成“花边椎”特征性改变，CT图像显示清晰；⑤韧带钙化：主要表现为前纵及棘间韧带钙化[1]；⑥椎小关节病变：与椎体骨质改变相仿，也可表现为增生性关节炎，产生骨性强直[2]。

1.1.2 布鲁菌性脊柱炎的 MRI特征 MRI对布鲁菌性脊柱炎早期病变敏感，呈长T1长T2信号，压脂像呈均匀高信号，增强扫描后病变椎体均匀强化。数周后椎体边缘出现骨质缺损灶，随后骨质破坏与修复并存，导致椎体信号不均[4]。椎间盘受累的MRI表现为压脂像信号不同程度增高，继续发展则间盘变薄，间隙变窄，并与椎体破坏区相连，最终形成椎旁脓肿，少数出现椎管内硬膜外脓肿[5]，增强扫描后脓肿呈厚壁不规则强化，多不超过病变椎体长度，无明显向下方流注的直接征象，周围界限较清楚（可与椎体结核进行鉴别）。见图1。

1.1.3 鉴别诊断（1）椎体结核：①溶骨性骨质破坏，椎体可完全破坏消失，累及数个椎体；②椎间隙变窄或消失；③腰大肌冷性脓肿形成，向下方流注；其镜下结核结节中央常有干酪性坏死，含有结核杆菌，外周浸润淋巴细胞及少量增生的成纤维细胞[6]；（2）非特异性化脓性脊柱炎：单个或多个椎体发病，病灶进展快，常有高热病史，骨质增生硬化明显；（3）脊柱转移瘤：椎弓附件破坏显著，有肿瘤病史；（4）椎体压缩性骨折：有明确的外伤史，多累及单个椎体呈楔形改变，无侵袭性骨质破坏及椎间盘狭窄。

图1 男，54岁，布鲁菌病。“花边椎”改变及椎体边缘多发小囊状骨质破坏（A）；MRI增强扫描示L4、5椎体均匀强化，病变椎旁右侧少量脓肿，范围局限（B）；男，21岁，肺结核、腰椎结核。CT示椎体正常形态消失，呈溶骨样骨质破坏（C）；MRI增强扫描示椎体呈明显不均匀强化，右侧腰大肌脓肿壁明显强化（D）

1.2 布鲁菌性脊柱外骨关节炎布鲁菌性脊柱外骨关节炎分为急、慢性期病变，所致组织改变类似于布鲁菌性脊柱炎，但成人及儿童均以单侧关节受累多见[7-8]，儿童还可表现为仅限于骨骺的急性骨髓炎[9]，MRI显示清晰。见图2。

图2 布鲁菌性关节炎。A～C均为男性，年龄38岁、45岁、42岁，MRI压脂像示肩、腕及左侧骶髂关节骨髓水肿，周围软组织炎性水肿；D.男，7岁，MRI压脂像示胫骨骨骺急性骨髓炎

2 泌尿生殖系统

布鲁菌性睾丸附睾炎是男性最常见的并发症，发病率约为2%～10%，通常为单侧受累[4,10-11]，也可累及前列腺，但肾脏受累少见。

2.1 布鲁菌性睾丸附睾炎的影像学特征布鲁菌性睾丸附睾炎超声表现为睾丸及附睾增大且回声非均匀性减低，部分见脓肿形成[11]；MRI表现为睾丸肿大，阴囊内积液。见图3。如果诊断不及时或治疗不彻底，可能发展为睾丸内脓肿或化脓性坏死，此时需与睾丸肿瘤坏死[12]或睾丸结核进行鉴别。

2.2 布鲁菌性前列腺炎的影像学特征布鲁菌性前列腺炎可引起前列腺特异性抗原及游离前列腺特异性抗原升高，肛门触诊可触及结节性病变，易误诊为前列腺癌[13]，但前列腺组织学检查可鉴别。超声检查示前列腺体积不对称增大，实质回声尚均匀；MRI可表现为前列腺一侧外周带 T2信号减低，中央带信号尚均匀，包膜完整。见图4。

2.3 布鲁菌性肾炎影像学特征布鲁菌性肾炎通常分为急、慢性间质性肾炎或血管球性肾炎。当布鲁杆菌累及肾脏形成脓肿时，CT检查可见多层强化的脓腔，边缘部分欠清晰，感染区部分见钙化，周边少数淋巴结肿大，非常罕见[14]。布鲁菌性肾脓肿的临床表现不明显，可仅出现发热和牙龈疼痛[15]，从而极易误诊，当发现病变后应注意与肾结核等其他感染性肾病相鉴别。见图5。

图4 男，35岁，布鲁菌病。T2WI示前列腺左侧外周带饱满，信号减低，经抗布鲁杆菌治疗后好转

图5 男，65岁，布鲁菌性肾脓肿（血培养阳性）。CT增强扫描示左肾中下极多发环形强化（箭）

3 神经系统

神经型布鲁菌病多继发于布鲁菌性脊柱炎、脉管炎及蛛网膜炎。羊种布鲁杆菌引起的病例约3%～5%可致中枢神经系统受累，多发生于病程后期，脑膜脑炎和脑膜炎最常见。临床早期诊断神经型布鲁菌病困难，常在形成脓肿或肉芽肿组织产生压迫症状才发现[16]。目前，从脑脊液中培养出布鲁杆菌为诊断“金标准”，但耗时长且阳性率低[17]，一般通过检测脑脊液中布鲁杆菌特异性抗体确诊。

神经型布鲁菌病影像学主要显示为脑炎、脑白质脱髓鞘及血管病变。CT表现为基底池变窄或消失，脊髓肿胀，脑积水，若累及脑实质，见小片状稍低密度影；增强扫描后脑膜轻微强化，形成脓肿时，可见较厚的脓肿壁强化；颅脑CT血管成像可见动脉粗细不均，甚至有中断现象。MRI显示更加清晰，可见部分白质对称性脱髓鞘；形成脓肿时DWI序列呈高信号，增强扫描与CT表现基本一致。见图6。

4 呼吸系统

呼吸系统布鲁菌病较罕见。肺部布鲁菌病的主要传播途径是吸入感染动物气溶胶[18]，其并发症包括肺门及气管旁淋巴结肿大、间质性或支气管肺炎、肺脓肿、结节、肉芽肿形成、胸腔积液、脓胸[19-20]。此外，粟粒样分布的影像学表现也有报道[21]。见图7。由于其在肺部表现无特异性，常与肿瘤、结核、结节病及肺炎难以鉴别[22-23]。

图6 A.男，45岁，T2WI示颈部脊髓炎；B.男性，51岁，MRI压水像示脑白质脱髓鞘；C.男，55岁，磁共振血管成像示左侧大脑中动脉闭塞。A、B、C脑脊液布鲁杆菌常规检测均呈阳性

图7 女，54岁，布鲁菌病。右肺上叶尖后段硬结灶，内多发钙化，其余肺内多发粟粒样小结节

5 循环系统

布鲁菌感染发病，循环系统是最易受侵且受损较重的系统之一，易引起心内膜炎并导致瓣膜赘生物形成，赘生物脱落即形成栓子，约 69%累及脑部，其中90%累及大脑中动脉；引起大血管炎可导致假性动脉瘤形成，产生胸腹痛、血压过低及脊柱疼痛等临床症状，此时多伴有椎体病变及椎旁脓肿形成[24]。

5.1 布鲁菌性心内膜炎的影像学特征心脏超声可以准确地观察到心内膜及瓣膜上是否有赘生物，及其附着部位、形态、数量、大小、活动度及受累瓣膜有无狭窄、关闭不全、有无瓣膜脱垂、穿孔、腱索断裂、血管瘘等并发症；累及心包可见心包积液[25]。见图8。

5.2 布鲁菌病所致大动脉病变多层螺旋CT可极早诊断相关并发症，如主动脉附壁血栓、假性动脉瘤及血管硬化等。进展期动脉瘤表现为壁不光整，厚薄不均，动脉周围合并水肿、软组织肿胀及少量气体形成[24]。见图9。

6 消化系统

50%以上的布鲁杆菌累及肝脏无典型特征或仅表现为肉芽肿性肝炎[26]，少数发展为布鲁菌性肝脓肿，多在疾病慢性期。

图8 男，41岁，布鲁菌性心内膜炎。超声示二尖瓣前瓣探及赘生物（A）；栓子脱落后，扩散加权成像示右侧基底节急性脑梗死（B）

图9 布鲁菌性脊柱炎。A.男，58岁，腰椎布鲁菌病继发腹主动脉附壁血栓形成；B.男，49岁，L3、4椎体布鲁菌病继发腹主动脉硬化，椎旁脂肪间隙浑浊

超声及CT对诊断布鲁菌性肝脓肿非常敏感，典型的布鲁菌性肝脓肿通常表现为成分混杂的、低回声或低密度的假肿瘤性病变，在病灶中心可见单个或多个钙化，钙化结节的存在对于诊断布鲁菌性肝脓肿具有重要意义[27]，见图10；增强扫描后可见厚壁强化，可能提示布鲁菌病感染后宿主的炎症反应[26]。布鲁菌性脾脓肿表现与肝脏病变类似。