双源CT双期增强对甲状腺乳头状癌淋巴结转移的诊断价值

2018-08-10东强曲丽洁方思月张宏蔡文炬

东南大学学报（医学版） 2018年4期

关键词：转移性乳头状甲状腺癌

东强，曲丽洁，方思月，张宏，蔡文炬

(南京市江宁医院影像科，江苏南京 211100)

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2016年7月至2017年7月术前行CT平扫及双期增强扫描、术后经病理证实的40例乳头状癌患者及1例甲状腺癌术后颈部淋巴结复发患者的临床及影像资料。其中男5例，女36例；年龄24～69岁，平均(42.2±9.5)岁。

1.2 仪器及方法

采用西门子双源FLASH CT扫描仪对患者行CT平扫及双期增强扫描：患者仰卧于CT床，甲状腺健侧手臂上举(以减少锁骨对称伪影)；FLASH CT扫描中打开CARE Dose 4D，管电压为100、140 kV，扫描层厚5 mm并以1 mm重建，矩阵256×256，经肘静脉注入对比剂碘海醇50 ml，流速3.0 ml·s-1，动脉期采用阈值触发方式，颈总动脉强化CT值大于100 Hu后触发动脉期扫描，延迟25 s后扫描静脉期，扫描范围从颅底至主动脉弓水平；扫描前嘱患者不要做吞咽动作。

1.3 甲状腺癌结节影像表现、转移性淋巴结评价及良性淋巴结数据采集方法

1.3.1 甲状腺癌结节的评价癌结节径长[(长+宽+高)/3]、癌结节与甲状腺被膜的关系以及癌结节动、静脉期强化方式。

1.3.3 良性淋巴结数据采集方法取每个患者颌下区淋巴结(因甲状腺癌转移至颌下区淋巴结罕见，并除外其它颈部病变)2～3枚，测量记录CT值的变化(方法同转移性淋巴结)，并求其平均值。

1.4 手术病理

所有患者于CT双期增强检查后1～3 d行甲状腺癌联合根治术，同时行患侧颈部淋巴结清扫术。术后病理检查，并进行转移性、良性淋巴结计数。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件分析术后病理诊断及术前CT诊断转移淋巴结的准确性；并分析癌灶结节大小、与被膜关系及强化程度与淋巴结转移的相关性，采用χ2检验；采用MedCalc软件验证良、恶性淋巴结CT强化值的正态分布性，并做ROC曲线，计算曲线下面积及淋巴结良、恶性强化阈值。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺乳头状癌结节的CT表现与颈部淋巴结转移相关性

经手术病理证实，40例甲状腺乳头状癌患者中19例存在颈部淋巴结转移。乳头状癌结节共43枚，平扫结节边缘模糊不清，动脉期甲状腺癌结节与明显强化的正常甲状腺组织分界清晰，静脉期呈填充式强化且边缘模糊不清(图1)。结节大小分类及淋巴结转移情况见表1。结节径长>10 mm组与径长≤5 mm组、5 mm <径长≤10 mm组淋巴结转移率差异均有统计学意义(χ2=8.731，P=0.003；χ2=9.779，P=0.002),径长≤5 mm组与5 mm<径长≤10 mm组差异无统计学意义(χ2=0.063，P=0.802)。癌结节和甲状腺包膜的关系与淋巴结转移相关性情况见表2，两者无明显相关性(χ2=0.108，P=0.948)。

表1癌结节大小与颈部淋巴结转移相关性

癌结节大小颈部淋巴结转移/例转移无转移转移率/%径长≤5 mm71448.85 cm<径长≤10 mm31030.2径长>10 mm90100

表2癌结节和甲状腺被膜关系与颈部淋巴结转移相关性

癌结节和甲状腺被膜关系颈部淋巴结转移/例转移无转移转移率/%无接触2311.6紧贴91248.8咬饼征8939.5

无接触：癌结节与甲状腺被膜完全分离；紧贴：结节与甲状腺被膜连续、分界不清，但无突出与轮廓外；咬饼征：癌结节突出于甲状腺被膜外缘，被膜边缘不连

2.2 颈部淋巴结CT双期增强表现

表3 CT诊断颈部淋巴结转移与病理对照例

3 讨论

3.1 甲状腺癌结节CT双期增强表现与颈部淋巴结转移相关性

甲状腺癌对正常甲状腺组织破坏、摄碘性减低，因此在CT平扫中表现为稍低密度，因其不具有包膜，所示呈不规则形且边缘模糊。增强扫描动脉期甲状腺正常组织因具有强摄碘性而明显强化，而乳头状癌结节富含浓密的纤维结缔组织，在动脉期表现为不强化或轻度强化，癌结节边界显示清晰，但瘤体内纤维结缔组织仍有纤细血管供血，因此呈渐进性强化，癌结节静脉期呈轻度或中度强化，减少了与正常甲状腺强化程度的差异，且边缘模糊，即为强化边缘模糊或缩小征象，此常作为诊断乳头状癌重要征象[9]。本研究结果显示，动脉期可以更精确地反映癌结节的大小及边界，尤其随着甲状腺B超普及，<10 mm乃至<5 mm的微小结节越来越多地被发现(本组≤10 mm 34枚，其中≤5 mm 21枚)，动脉期观片可以提高微小癌结节的敏感率。本组结节≥10 mm(9枚)的病例颈部淋巴结转移率为100%，而结节直径<10 mm的淋巴结转移率无差异，因此癌结节直径>10 mm是颈部淋巴结转移的重要危险因素，此与孙荣昊等[10]的研究结果符合。当癌结节侵犯甲状腺被膜时，因甲状腺被膜有丰富的淋巴管易发生颈部淋巴结转移，但本研究CT所提示的癌结节与甲状腺被膜的“紧贴”征象、“咬饼”征象对颈部淋巴结转移无明显相关性，考虑为甲状腺被膜为菲薄的纤维膜，目前的CT分辨率尚不能显示该被膜，CT虽提示癌结节与甲状腺被膜关系密切，但其间仍可能存在薄层的甲状腺组织，并非甲状腺被膜已被侵犯，因此CT提示癌结节与被膜的关系不作为颈部淋巴结转移的危险因素。

表4颈部转移性淋巴结与良性淋巴结CT值比较及ROC曲线分析

颈部淋巴结扫描淋巴结CT值/HUROC曲线分析转移性淋巴结(n=48)良性淋巴结(n=41)ROC曲线下面积(AUC)95%的可信区间平扫(p)50.58±10.4242.83±7.96动脉期(ap)116.88±23.4562.98±8.950.9940.949～1.000动脉期与平扫差值(ap-p)66.29±22.3520.15±9.220.9820.928～0.999静脉期(vp)92.98±16.0672.44±8.320.8790.793～0.939静脉期与平扫差值(vp-p)42.40±18.0829.61±8.800.7520.649～0.837

注：统计学分析转移性淋巴结与良性淋巴结强化程度符合正态分布，非参数检验两者强化程度差异有统计学意义(P<0.001)

a.平扫；b.动脉期；c.静脉期。癌结节径长约8 mm，其内可见微钙化，平扫癌结节模糊，与正常甲状腺组织分界不清，可见“咬饼征”，动脉期癌结节轻度强化，与周围明显强化的正常甲状腺组织分界清晰，静脉期进一步强化，与正常甲状腺组织分界不清

图1患者女，42岁，甲状腺峡部偏右侧乳头状癌(箭)

a.平扫，颈区转移淋巴结完全囊变(粗箭)，增强后未强化；b.动脉期，颈区多发转移淋巴结，平扫可见淋巴结微钙化(箭)，增强扫描动脉期淋巴结明显强化

图2患者男，33岁，甲状腺左侧叶乳头状癌伴双侧颈部多发淋巴结转移

a.平扫;b.动脉期;c.静脉期;d.病理(HE×100)。侧颈区见微小淋巴结转移灶(箭)，径长约4 mm，平扫呈等密度，动脉期明显强化，静脉期强化程度减低。病理提示：淋巴结内见转移性癌组织，细胞核拥挤，染色质细颗粒状，可见明显核沟及小核仁

图3患者女，45岁，甲状腺右侧叶乳头状癌伴侧颈区淋巴结转移

3.2 CT双期增强对颈部淋巴结转移的诊断

甲状腺乳头状癌患者早期即可伴有颈部淋巴结转移，区域淋巴结转移可分为中央组及外侧组转移，以中央组(即Ⅵ区)转移更为常见，因其为甲状腺淋巴引流第一站。本组中央组淋巴结转移31枚，占58.5%。甲状腺癌患者出现颈部淋巴结微小钙化、囊变、坏死为其转移的特征性表现。微钙化机制为乳头癌所产生的甲状腺球蛋白及钙盐的沉积；坏死、囊变多见于较大的转移性淋巴结。两者可作为转移性淋巴结的定性诊断，但诊断的敏感率较低。本组转移性淋巴结伴钙化4枚，囊变、坏死15枚，两者占总转移性淋巴结的32.8%，且多为颈部多发转移，因此并不适用于诊断早期及少量颈部淋巴结转移。本组转移性淋巴结实性成分均明显强化，以动脉期强化较为明显，静脉期强化程度减低；良性淋巴结强化方式为渐进性轻中度强化，静脉期CT值略高于动脉。这可能为良性淋巴结血供较低，而甲状腺癌颈部转移的淋巴结具有甲状腺摄碘的组织学特性，肿瘤血管丰富且伴有包膜血管的补充[11]，因此增强后能明显强化。动、静脉期转移性淋巴结强化程度有助于判断淋巴结是否转移，并且动脉期的敏感性及特异性要明显优于静脉期，且更助于发现≤5 mm早期微小的转移性淋巴结(本组发现12枚，占总转移性淋巴结的20.7%)。近期Park等[12]报道，动脉期对甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的判定有较高的准确率，其良、恶性淋巴结的动脉期参考阈值为99 HU，但本组动脉期参考阈值为81 Hu。这可能因为前者的注射对比剂量及注射流速高于本研究组(前者：剂量75 ml,流速3.5 ml·s-1；本研究组：剂量50 ml，流速3.0 m·s-1)。