多中心多学科治疗模式下对局部晚期非小细胞肺癌患者的新辅助化疗疗效及预后影响的临床研究

李晓雷，徐俊，胡欣，汪华

(南充市中心医院 1.胸心外科，2.肿瘤科,四川 南充 637000)

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年3月至2015年7月收治的110例局部晚期NSCLC患者(患者术前均经穿刺病理活检或纤维支气管镜病理活检证实，并行胸部增强CT检查提示纵隔淋巴结及隆突下淋巴结肿大，锁骨上及对侧肺门及纵隔未发现肿大淋巴结，全身骨扫描、头部CT、腹部、颈部超声未发现远处转移病灶)，随机分为研究组及对照组，各55例。研究组采用多中心MDT模式治疗，其中男31例，女24例；年龄33～68岁，平均(46.8±6.3)岁；临床分期：Ⅲa期48例，Ⅲb期7例；病理类型：腺癌25例，鳞癌30例；病变部位：左肺者33例，右肺者22例。对照组采用单中心标准模式治疗，其中男30例，女25例；年龄35～66岁，平均(48.2±6.6)岁；临床分期：Ⅲa期46例，Ⅲb期9例；病理类型：腺癌27例，鳞癌28例；病变部位：左肺者32例，右肺者23例。以上两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究已经通过本院伦理委员会审核同意。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准 (1) 年龄20～80岁；(2) 初诊肺癌患者；(3) 临床分期均为Ⅲ期；(4) 经新辅助化疗后临床分期降级可进行手术；(5) 患者依从性佳且治疗前均签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 (1) 排除心、肾、脑等重要脏器疾病且不能耐受手术者；(2) 排除肺炎、肺良性肿瘤等疾病或其他肿瘤及远处转移者；(3) 排除孕产妇。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 根据患者术前穿刺或纤维支气管镜所检病理类型先行2个周期的新辅助化疗，28例肺鳞癌患者采用吉西它宾加顺铂方案，其中吉西它宾1 000 mg·m-2(第1、8天)，顺铂75 mg·m-2(第1天)；27例肺腺癌患者则采用培美曲塞加顺铂方案，培美曲塞500 mg·m-2(第1天)，顺铂75 mg·m-2(第1天)。化疗结束后复查胸部增强CT等相关检查，评估肿瘤缓解情况。手术治疗通常在化疗结束后4～6周进行，手术方式采用胸腔镜或开放手术行肺叶切除加淋巴结清扫，手术原则遵循最大限度的切除肿瘤及保留正常肺组织；术后根据临床分期再行4～6周期的辅助化疗或先行2～4周期化疗后行纵隔区放疗，而后再继续2个周期化疗(手术后明确N2、切缘阳性、淋巴结转移但未行系统清扫者都均做术后放疗)。以上治疗均由本科室按照标准指南进行，且患者以门诊随访方式随访1年。

1.3.2 研究组 在上述对照组治疗基础上，以MDT模式由本院诸多科室专家及天津医科大学附属肿瘤医院、四川省肿瘤医院专家共同根据患者情况，制定个体化的治疗方案并及时做出相应调整和相关症状的处理(一般2周1次，时间相对固定，地点在胸心外科示教室)。具体方法为：每2周1次组织MDT讨论，成员包括各科室及相关单位成员，采用远程协助方式进行讨论。MDT讨论前将所有患者的血清肿瘤标志物、腹部超声、内镜超声、增强CT和(或)增强MRI、磁振造影结果等一般资料发放给参与讨论的MDT小组成员，使小组成员在开会前掌握患者的相关资料，若小组成员需要补充其他临床资料则配合提供。在讨论时各专家依照其自身科室的特长提出治疗建议，后由患者的主治医师汇总各专家建议，制定下一步诊疗计划，保证计划具有连续性、及时性、序贯性、完整性，并与相关科室专家积极沟通，确保诊疗方案的快速准确的实施。

患者以门诊随访方式随访1年。随访期间，MDT秘书负责收集、整理及汇报患者病情资料，并记录MDT决策，跟进患者后续诊疗过程，定期评价MDT决策的执行力度。根据MDT决策落实程度分别定义为“全部执行”、“部分执行”与“未执行”3个层次，即若主治医师参照MDT提出的意见制定的诊疗计划全部实施则判定为全部执行，若制定计划由于其他因素影响未完全执行仅执行不部分则判定为部分执行，若诊疗计划未实施则判定未执行。对部分存在疼痛、营养不良和心理障碍(尤其是存在躯体症状者)的患者进行后续的自我测评，评估姑息治疗MDT决策对肿瘤患者症状控制与精神心理症状改善方面的影响。

1.4 实验方法

1.5 评价指标

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 两组新辅助化疗前后纵隔淋巴结短径的比较

相比对照组，研究组辅助化疗后纵隔淋巴结短径明显更小，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组新辅助化疗后的临床疗效比较

2周期新辅助化疗后，研究组的临床有效率(69.1%)显著高于对照组(41.8%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组治疗后的相关临床指标比较

治疗后，研究组平均住院费用及平均住院时间均少于对照组，术后VAS疼痛评分也显著低于对照组，但术后并发症(如血栓形成、呼吸衰竭、心律失常、肺部感染等)发生率差异均无统计学意义(P>0.05)；在1年生存率方面，两组虽无统计学差异，但研究组(65.5%)仍高于对照组(50.9%)，同时研究组无进展生存期(PFS)明显高于对照组(P<0.05)。见表3、4。

表1 两组新辅助化疗前后纵隔淋巴结短径的比较mm

2.4 两组治疗前后血清相关预后指标的变化比较

治疗前,两组血清预后相关指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后,两组血清预后相关指标浓度均降低，且研究组显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

表2两组新辅助化疗后的临床疗效比较

组 别n完全缓解/例部分缓解/例疾病稳定/例疾病进展/例临床有效率/%研究组5513(23.6)25(45.5)10(18.2)7(12.7)69.1对照组556(10.9)17(30.9)20(36.4)12(21.8)41.8χ2值3.3420.3274.6692.0778.476P值0.0640.5420.0210.0980.035

表3两组治疗后的相关临床指标比较

组 别n平均住院费用/元平均住院时间/d术后并发症/例术后VAS疼痛评分/分1年生存/例PFS/个月对照组5521 935±7 91415.8±6.213(23.6%)3.8±1.228(50.9%)6.6±0.9研究组5514 460±5 24710.5±3.05(9.1%)2.5±0.936(65.5%)7.8±1.1t或χ2值3.7945.1354.2512.1192.5096.262P值0.0320.0280.0390.0410.1150.000

表4 两组术后并发症比较例

2.5 两组治疗后的生活质量水平比较

3 讨 论

表5两组治疗前后血清相关指标的变化差异比较

组 别nρ(血清CEA)/(ng·L-1)ρ(血清CYFRA2l-1)/(ng·L-1)ρ(血清PCNA)/(pg·ml-1)ρ(血清Bax)/(pg·ml-1)研究组55 治疗前11.8±4.14.1±2.9448.4±32.641.7±4.4 治疗后4.2±2.9ab2.3±1.3ab390.3±17.8ab52.9±5.8ab对照组55 治疗前10.9±4.54.3±2.6450.7±33.242.0±4.2 治疗后7.5±2.7a3.0±1.5a421.5±18.2a48.3±4.2a

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

表6两组治疗后的生活质量水平比较

组 别nFACT-L评分/分生理状态情感状态社会状态功能状态总体评价对照组5517.4±2.616.9±1.518.9±2.415.7±2.168.5±2.4研究组5525.8±2.221.7±1.824.4±2.321.2±1.992.8±0.2t值6.8367.0316.4907.0188.224P值0.0370.0410.0430.0390.025

综上所述，多中心MDT模式较单中心标准模式更有利于NSCLC的全程化管理，在经济学、临床疗效及预后等方面较单中心标准模式治疗NSCLC均有一定的优势，值得在临床中大力推广。