268例多发性骨髓瘤患者感染情况的分析

陈智，陈月，史玉叶，陈侃侃，何正梅，王春玲

(南京医科大学附属淮安第一医院 血液科，江苏 淮安 223300)

为了探讨多发性骨髓瘤患者感染的临床特点，本文作者对本院血液科住院的268例多发性骨髓瘤患者感染情况进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月至2016年8月在本院血液科住院治疗的多发性骨髓瘤患者，共268例。其中感染病例94例，男56例，女38例。医院感染病例42例，社区感染52例。患者年龄32～81岁，中位年龄62岁。上述患者均符合国内制订的多发性骨髓瘤诊断标准[3]。

1.2 方法

1.3 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理及分析，单因素分析使用卡方检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者感染部位统计

将所有感染患者按感染部位进行分类，见表1。

表1显示，院外或院内感染患者主要以呼吸道感染为主。医院感染患者中，可能存在化疗、置管等其他原因，败血症的比例相对较高。而其他部位的感染，无论在医院或是社区，比例均较低。

表1骨髓瘤患者感染部位统计(部分存在多部位感染)例

Tab 1 Infection area of myeloma patientscases

2.2 感染患者病原学检查情况(部分存在多种病原体感染)

2.2.1 医院感染患者微生物培养情况 42例患者中培养18例，其中11例阳性，7例阴性；革兰阳性球菌4例次，革兰阴性杆菌6例次，真菌6例次(均为白假丝酵母菌)，革兰阴性球菌1例次。

2.2.2 社区感染患者微生物培养情况 52例患者中培养44例，其中20例阳性，24例阴性；革兰阳性球菌10例次，革兰阴性杆菌11例次，真菌5例次，杂菌1例次。

2.2.3 同期该病区医院感染患者病原学检查情况 同时期该病区共172例因其他疾病住院发生医院感染且病原学阳性患者。主要病原体：大肠埃希菌57例(产ESBLs株 22例)，白假丝酵母菌28例，肺炎克雷伯菌11例(产ESBLs株4例)，金黄色葡萄球菌9例(产MRSA株2例)，醋酸钙不动杆菌5例，绿脓杆菌4例，鲍曼不动杆菌4例，洛非不动杆菌4例，阴沟肠杆菌4例。其余病原体检出例数均不多于2例。

2.3 抗感染情况

对细菌经验性选用广谱抗生素为主(如3代及4代头孢菌素、碳青霉烯类、4代喹诺酮)，真菌感染经验性治疗选取氟康唑及伏立康唑，同时根据患者治疗效果及病原学检查结果及药敏进行调整。

2.4 预后

94例患者中6例患者病情恶化、死亡，其中4例死于感染，1例死于出血，1例死于心律失常。

2.5 医院感染相关因素

表2医院感染可能的相关因素例

Tab 2 Factors which may lead to nosocomial infectioncases

表2显示，高ECOG评分、中性粒细胞计数低下、白蛋白水平低下、高空腹血糖可能是骨髓瘤患者医院感染的易感因素。进一步对上述易感因素进行多因素分析，见表3。结果显示，血清白蛋白水平及ECOG评分与医院感染发生有较强的相关性。

3 分 析

3.1 医院感染影响因素

表3医院感染相关因素的多因素Logistic回归分析

Tab3MultiariateLogisticregressionanalysisfornosocomialinfectionrelatedfactors

感染相关因素P值OR(95% CI)ECOG评分(≥2分)0.0030.464(0.277～0.777)中性粒细胞计数(≤1.5×109 L-1)0.8791.013(0.863～1.188)ρ(血清白蛋白)(<35 g·L-1)0.0041.100(1.031～1.174)c(空腹血糖)(≥5.6 mmo·L-1)0.0890.754(0.544～1.044)

3.1.3 中性粒细胞计数及空腹血糖水平 既往大量的研究都发现白细胞，尤其是中性粒细胞减少，是多发性骨髓瘤医院感染的重要相关因素[6,8]。本研究这一点在单因素分析中是符合的，但在多因素分析中没有得到证实。在这方面也有文献得到相同的结论[7]。

此外，有不少文献都报道血糖对骨髓瘤患者医院感染发生有重要影响[7,9]，这也符合临床上常规的认识。但本研究在多因素分析中没有得到同样的结论，可能与样本量不足或是与对血糖的阈值设定不同有关。

3.2 感染部位

呼吸道仍是医院感染最主要的发生部位，占比59%(29/49，部分患者多部位感染)。其次是败血症占24%(12/49)。这与既往的报道是相符的[6]，对指导抗感染用药也有一定的价值。尤其需要注意的是骨髓瘤患者肺部感染往往无法彻底治愈，从而遗留下陈旧性病灶，这类患者再次住院发生医院感染时肺部感染几率极高。

3.3 病原学

多发性骨髓瘤患者发生社区感染时，革兰阳性菌及阴性菌几率基本相当；而医院感染时，则革兰阴性菌或真菌感染的可能性大。这可能对初期抗感染用药有一定的指导意义(特别是当病原体培养及药敏结果未出或结果为阴性时)。

对比同期本病区医院感染情况时显示，无论是骨髓瘤患者还是该病区其他患者，在发生医院感染时革兰阴性杆菌比例均超过一半，这也符合本科近些年医院感染情况。有所不同的是，与其他血液病住院患者相比，多发性骨髓瘤患者发生医院感染时真菌比例更高。这可能与患者长期免疫力低下、广谱抗生素使用较多以及部分患者使用糖皮质激素治疗有关，但因病例数偏少，有待进一步研究。

3.4 抗感染治疗

考虑到骨髓瘤患者免疫力往往极度低下，故当其发生感染尤其是医院感染时一般选择“重锤猛击”治疗，即早期经验性选用强效广谱抗生素进行覆盖，其后根据治疗效果以及病原学检查结果决定是否调整。多数情况下，单用3代头孢菌素联合酶抑制剂(如头胞哌酮舒巴坦)或碳青霉烯类药物对大多数患者效果较满意。但对革兰阳性菌感染患者，最好根据药敏结果进行治疗。

对于真菌感染，由于条件限制，只能经验性用药或者在少许培养阳性的情况下根据药敏选用抗真菌药物治疗。同时可使用的抗真菌药物也较为有限(有各种各样的原因)。事实上，因种种因素，本研究绝大多数使用广谱抗生素治疗的患者并未进行正规预防性抗真菌治疗，这可能是真菌感染率较高的另一个原因。值得庆幸的是针对此类患者，伏立康唑治疗效果较好。

3.5 其他措施

3.5.1 静脉注射人免疫球蛋白 42例医院感染患者中2例重度感染患者在抗感染治疗同时使用了静脉注射人免疫球蛋白进行辅助治疗，均取得了较好的效果。具体用法是每日5 g，连用5～7 d。由于病例数少，无法进一步进行分析。由于费用的问题，该治疗无法成为可广泛推广的治疗手段。但对严重感染且治疗效果差的患者，这不失为一个挽救生命的选择。

3.5.2 白蛋白 低白蛋白血症是影响骨髓瘤患者医院感染发生的重要因素，那么提高患者白蛋白水平无疑是减少医院感染发生的可行手段。具体手段包括静脉补充白蛋白以及通过患者自身饮食补充。考虑到骨髓瘤原发病对肾脏的损害，静脉补充白蛋白可能在短时间内从尿中丢失。故对大部分患者，在平时多食用优质高蛋白饮食基础上适度加用口服乳清蛋白(肾功能严重损害者除外)可能是一个不错的选择。

此外，本研究肺部存在陈旧性病灶的患者，其住院期间发生医院感染几率极高。8例患者入院时影像学检查提示存在肺部陈旧病灶但无感染表现，其中7例入院后发生肺部感染，1例发生肺部感染合并败血症。提示对此类患者可考虑预防性使用抗生素以降低医院感染几率。

多发性骨髓瘤欧洲指南中推荐接种疫苗，特别是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌疫苗，以预防、减少呼吸道感染发生[10]。这为预防患者感染(无论社区感染或医院感染)提供了一条新思路。

4 小 结

多发性骨髓瘤患者，由于病情的特殊性，大部分都有着相对较长的生存期。在这段时间内如何更好地改善患者生活质量，减少并发症的发生，应引起医务工作者重视。对于骨髓瘤患者，感染(尤其是住院、化疗期间发生的感染)是最主要的并发症之一，不仅延长住院时间，增加住院费用，也是其最主要的死因。

研究结果显示，骨髓瘤患者的医院感染多为革兰阴性菌及真菌，部位最常见为呼吸道，其次为血源性感染。社区感染时革兰阳性菌及阴性菌几率基本相当，感染部位同样是以呼吸道为主。