产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌耐药性分析

刘艳华，杨占君

（1.包头医学院人体解剖学教研室，内蒙古 包头 014040；2.兴安盟人民医院检验科，内蒙古 乌兰浩特 137400 ）

0 引言

青霉素的问世为人类的健康做出了巨大贡献，这个伟大的发现成功治愈了许多致死性的感染疾患。在随后的几十年中，人类又研制了许多β-内酰胺类抗生素。但随着这些不断被发现的抗生素的广泛应用，细菌的耐药问题凸显，尤其是第三代头孢菌素的大量不合理的使用甚至滥用，使细菌在强大的选择压力和诱导下产生了超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs）。ESBLs是由质粒介导的除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代四代头孢菌素及单环酰胺类氨曲南；能被β-内酰胺酶抑制剂(如克拉维酸)所抑制[1]。随着产ESBLs菌株的大量涌现，细菌的多重耐药也日益加剧，患者的病死率增加，使临床的抗感染治疗更加棘手并面临巨大挑战[2]。

肺炎克雷伯菌（KPN）是临床感染性疾病中最重要的肠杆菌科致病菌，本地区分离率列为第二位，产ESBLs是其最重要的耐药机制之一。对产ESBLs的KPN感染早期发现、早期诊断、早期合理充分有效地治疗、延缓耐药菌株的产生和发展、延长抗菌药物的寿命、遏制耐药菌株的蔓延已成为临床需要面临和急需解决的重要问题[3]。由于各地区用药习惯、地理环境等不同，耐药情况也有差别。本文集中探讨本地区产ESBLs肺炎克雷伯菌的临床分布和耐药现状，可以在一定程度上预测此类耐药菌株的发展趋势，从而能预防该类菌株播散和流行，为临床治疗 ESBLs菌株的感染提供理论依据。

1 试验材料和方法

1.1 试验材料

试验菌株来自本院 2015 年 1 月1日至 2017年 12 月31日住院或门诊患者各种临床标本( 痰液、血液、尿液、分泌物、脓液、胸腹水等)。同一患者只分析第一株，分离出肺炎克雷伯菌806株，其中产ESBLs306株。

1.1.2 质控菌株

大肠埃希菌 ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.1.3 仪器与试剂

VITEK-2 Compact 全自动微生物分析、MH 琼脂培养基购自法国生物梅里埃公司；试验用药敏纸片购自英国 Oxoid 公司。

1.2 试验方法

现阶段，在诸多因素的影响下，混凝土桥梁涵洞病害相对较多：（1）桥梁墩台的病害。桥梁墩台出现的病害裂缝，多呈现出竖向裂缝。此种病害现象，导致桥梁墩台的受力截面相对较小，桥梁基础在出现变形的情况下，容易导致盖梁出现裂缝，从而降低桥梁的整体承载力。（2）桥梁梁体的病害。桥梁梁体的病害，主要体现为梁体的表层老化、蜂窝、漏筋等，会在不同程度上降低结构的可靠性。此外，在病害严重时，可能会导致桥梁梁体的钢绞线崩裂，影响桥梁梁体的承载力。因此，应加强对混凝土桥梁涵洞病害的了解，提出具体的修补与加固措施[1]。

1.2.1 细菌的分离鉴定

对送检合格的标本严格按照《全国临床检验操作规程》[4]进行接种、培养、分离、分纯等无菌操作。根据菌落形态和革兰染色镜检观察细菌生物学形状以及特殊生化试验并结合VITEK-2 Compact全自动微生物分析仪进行菌种鉴定。

1.2.2 药敏试验

采用美国临床和实验室标准协会(Clinicl and Labouatory Standards Institute, CLSI) 推荐的纸片扩散法（Kirby-bauer）检测抑菌环直径结合VITEK-2 Compact 全自动微生物分析仪检测MIC值，药敏试验结果按CLSI2016年版即CLSIM100-S26标准[5]判定结果。

1.2.3 ESBLs的检测

按照美国临床实验室标准化委员会 CLSI推荐的表型筛查及确证试验进行，同时进行阴性阳性对照质量控制。

1.3 统计学处理

采用了世界卫生组织推荐的细菌耐药监测网提供的 WHONET5.6 软件进行统计分析。应用Excel2007 进行数据整理,应用 SPSS20.0 软件统计分析耐药率的组间比较，采用 χ2检验或 Fisher 检验方法,P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产ESBLs的KPN的检出率

2015年1月1日至2017年12月31日共分离出非重复KPN806株，其中产ESBLs菌株306株，其检出率37.9%。

2.2 产ESBLs KPN标本来源分布

产ESBLs的KPN的标本来源前三位依次为尿液痰液224株（73.2%）、40株（13.07%）、血液22株（7.19%）。

2.3 产ESBLs的ECO和KPN的临床科室分部

产ESBLs的KPN的科室分布位于前三位的是神经外科 62株（20.06%）、ICU49株（16.01%）、呼吸内科46株（15.03%）。

2.4 产ESBLs与非产ESBLs的KPN的药敏结果

产ESBLs的KPN对青霉素类、头孢菌素类、单环酰胺类的耐药率显著高于非产ESBLs菌株（P＜0.001）,对喹诺酮类、庆大霉素、复方新诺明等耐药率也明显高于非产ESBLs菌株（P＜0.001）。对产ESBLs的KPN最敏感的药物仍是碳青霉烯类、其次为阿米卡星、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦（后两者耐药率低，但中介率较高，因此敏感率相对下降），详见表1。

3 讨论

3.1 产ESBLs的KPN主要引起呼吸道感染，神经外科分布最高，其次为ICU，与张瑞君、等朱瑞琪[6-7]多数国内报道一致。

神经外科分离率高的原因可能与科室中患者病情危重、使用多种抗菌药物、免疫功能低下、且存在不同程度的器官衰竭治疗难度明显增加、而过长的住院时间可降低机体对抗菌药物的敏感性，更易导致耐药菌株的定植，以及随着住院时间的延长，有创呼吸机、插胃管等侵入性操作的频率会相应增加，尿管的留置时间也会随之延长，患者发生ESBLs菌株的多重感染的概率也会大大增加，不利于其康复及预后不良等有关。

3.2 2016年CHINET中国细菌耐药性监测报告显示：产ESBLs的KPN检出率各个地区有所不同，甚至差异很大。宁波龙赛医院42.9%，山西儿童医院0最低。从全国平均水平来看，产ESBLs的KPN检出率从2006年45.2%至2016年降低到25.7%。而本地区高于2016年全国水平。

3.3 本研究结果显示产ESBLs的KPN对青霉素类、头孢菌素类、单环酰胺类氨曲南耐药率高，对于产ESBLs菌株临床也不推荐使用，如果必须使用，需在MIC药敏结果高敏感的情况下加大剂量使用或联合用药。有研究表明头孢吡肟治疗产ESBLs细菌感染失败率为23-83%，加大剂量或联合阿米卡星可改善疗效[8]。

表1 产ESBLs与非产ESBLs肺炎克雷伯菌对25种抗菌药物耐药率统计表(n,%)

产ESBLs 的KPN对头霉素类头孢西丁具有很高的敏感性，可用于产ESBLs的KNP重度感染的降阶梯治疗或联合用药，有研究表明虽然头霉素类头孢西丁对ESBLs稳定性较好，但对产Ampc酶菌株耐药。可能由于外膜孔蛋白表达下降以及诱导或高产Ampc酶临床疗效不够理想，因此头霉素类在临床上主要用于产ESBLs敏感菌株所致的轻、中度感染患者的治疗，不建议作为产ESBLs菌株重度感染一线治疗药物[9]。

阿米卡星为半合成氨基糖苷类，比同类药物中的小单胞菌发酵滤液提取的庆大霉素有更好的活性，由于阿米卡星有肾毒性和耳毒性，在临床使用过程中存在较大的药物不良反应，限制了阿米卡星的临床应用，且单独使用易产生耐药性，因此常建议阿米卡星与其他抗菌药物联合使用来治疗多重耐药菌株的感染，尤其老年患者慎用[10]。

产ESBLs的KPN对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的不敏感率较高，可能是由于近几年用的多的缘故，提示临床根据药敏结果慎重使用，如果用于产ESBLs菌株轻中度感染治疗，需加大剂量使用。由于ESBLs菌株常伴随有Ampc酶，而Ampc酶不被β-内酰胺酶抑制剂（他唑巴坦、舒巴坦、克拉维酸等）所抑制，因此哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦一般不作为产ESBLs的KPN重度感染的一线药物。

本次研究结果显示产ESBLs的KPN对碳青霉烯类最敏感，可作为产ESBLs的KPN重度感染的首选药物[11]。但碳青霉烯类药物抗菌谱较广，容易产生耐药性，不建议常规治疗或长期使用。因此在产ESBLs的KPN重度感染时建议采用阶梯治疗，即首选碳青霉烯类，然后根据药敏结果选用高敏感的抗菌药物作为替代治疗，不仅可以减少患者的病死率，而且可以延缓碳青霉烯类耐药的产生，同时可防止ESBLs菌株的出现[12]。

治疗产ESBLs菌株的感染，制定优化的、合理的、高效的个体化治疗方案是关键；细菌的耐药监测是前提和基础；评估ESBLs危险因素，并结合病情的严重程度选择合适的药物是重要的参考因素；起始正确选药恰当足剂量充分的有效治疗是必要条件。

各医院需要掌握细菌感染的流行病学及耐药性的变化规律，不断加强和提高ESBLs细菌耐药监测水平，做到早发现、早诊断、早治疗。严格遵循手卫生无菌操作规范和消毒隔离制度。KPN在多种耐药机制的共同作用下形成了极其复杂的耐药性，且其耐药基因能在不同的菌株和菌种之间及不同地域之间传播，耐药基因的传播是导致细菌耐药性蔓延的主要的罪魁祸首。因此加强对KPN的深入了解，并从分子水平研究其耐药机制、播散机制及产生的原因，更有助于指导临床合理用药及启发研究者探讨新药研发的方向以及更有效地控制ESBLs菌株的感染，遏制ESBLs菌株的产生，防止其播散和暴发流行。