TBL＋SP在普通外科急腹症临床教学中的应用研究

石海洲 陈艳荣 刘秀芳 王笃杰 丁文贤

近年来，由于医患矛盾加剧、社会独孩化以及社会经济高速发展，不仅使临床老师的床边教学变的唯唯诺诺，也使临床医学生学习积极性、临床实践能力呈逐年滑坡趋势，严重影响了临床医学教学质量。毕业的学生不仅临床能力以及自主解决问题的能力欠缺，而且责任心、团结协作精神不足，不能适应现代社会对临床医生的要求，如何提高和保证临床医学生的学习积极性及临床实践能力，培养合格医学人才，是当前深化医学教学改革的重要问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年9 月—2017年9月，将滨州医学院附属滨州市中心医院2016级临床医学专业40名大四学生作为TBL+SP组，在普通外科急腹症相关疾病临床理论教学中实行TBL+SP教学。将2015级临床医学专业60名大四学生作为对照组，实行传统教学模式。TBL+SP组中，男生15人，女生25人，年龄21～24岁，平均年龄（22.3±1.6）岁；对照组中，男生26人，女生34人，年龄21～24岁，平均年龄（22.5±1.1）岁。两组在性别、年龄、个人测试等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：采用普通外科学传统教学模式。TBL+SP组：采用TBL+SP综合教学模式，其基本教学过程是：（1）教学分组：将2016级40名临床学生分成 6个团队，每组团队6～7人，划分时根据学习成绩、能力兴趣、性格特点等差异组合团队，起到团队内异质、团队间同质、增加团队间的可比性。同时选派一名学习积极性强、协调能力好的同学担任小队长，负责组织协调及调动本团队同学积极性。（2）课前预习：在课前 1周将普通外科急腹症教学内容告知大家，学生可以查阅外科教科书、图书馆查阅资料及互联网搜索相关教学资源等多种途径学习教学内容，团队成员可以分工协作完成这部分学习任务。（3）课堂测试（25 min）：首先对学生的课前预习情况进行个人测试，一共6个单选题，每题5个选项，是本节课学习的主要知识点， 后进行小组测试，每个团队成员间可以相互沟通、讨论，最终上交一份经过大家协商一致的答案，但内容交个人测试内容难度大。（4）教师点评（25 min）：教师精讲解本章节重点及难点内容，尤其针对测试过程中发现相对薄弱的知识点详细解说，对于同学们已经掌握的内容作一简单的点评和总结。（5）应用性练习：授课老师针对本章节内容模拟一个具体案例，每个团队即为一个诊疗小组（每个学生自己此时就是一名临床大夫），将为某某患者（SP）做出诊治。将急腹症相关疾病（如阑尾炎等）诊治过程（问诊、查体、开写辅助检查、制定治疗方案等）串成一个有很多步骤问题的病例，针对病例中关键的病史、体格检查、辅助检查、鉴别诊断、初步诊断及诊疗方案作为问题提出，各团队内部讨论后形成意见，做出答案及具体操作，授课老师再以解答的形式在课堂讨论过程中逐步给出相对合适的诊治方案。（6）评价总结（10 min）：授课老师对学生的课前预习、测试成绩、小组讨论情况及应用性练习做出点评、提出存在的问题以及解决问题的办法，对同学们的差错进行更正，进行知识补充，让大家了解自己优势和不足，以加强后续学习。

1.3 评价指标

1.3.1 理论测试评分 测试内容主要包括疾病的生理病理解剖知识、病因、临床症状、实验室检查、鉴别诊断及治疗原则、手术并发症的防治等，另外对所学知识的综合分析及临床应用能力测试，总分100分。

1.3.2 问卷调查评分 通过问卷的形式对教学模式情况进行评价，主要包括提高学习兴趣、交流表达能力、解决困难能力、重点知识理解、团队协作意识、临床思维培养等方面。采取即发、即答、即收、匿名填写的方式 。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组与对照组理论成绩比较

两组理论测试成绩见表1，结果发现TBL+SP组理论成绩较对照组学生显著提高，差异具有统计学意义（P＜0.05），其差异主要体现在分析应用题得分上。

表1 两组学生理论测试成绩比较（±s，分）

表1 两组学生理论测试成绩比较（±s，分）

组别 人数 基础题 分析应用题 总分TBL+SP组 40 51.54±2.76 35.25±6.20 86.25±7.20对照组 60 50.62±4.24 24.36±9.20 73.92±10.36 t值 - 1.211 6.554 6.542 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 问卷调查评分实验组与对照组比较

问卷调查评分结果见表2，结果显示在提高学习兴趣、交流表达能力、解决困难能力、重点知识理解、团队协作意识、临床思维培养和总体满意度等方面，TBL+SP组均优于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组学生问卷调查评价比较（n）

3 讨论

TBL（team based learning）是一种以学生为主体、以教师为向导、以小型团队为基础的促进知识应用的教学模式，有助于促进学生提高团队协作能力和对知识应用的探究性、灵活性与实践能力[1]。2002年，由美国Oklahoma 大学的Larry K Michaelsen等学者正式命名提出的，其独特的优越性在国外医学教育中得到了广泛采用，我国部分医学院校也开始引入TBL教学模式[2-3]。TBL教学最大的特点就是把传统医学教育（LBL教学模式）：老师为中心 — 说教模式转变为以学生为中心—辩证教学模式 ，突出了学生的角色，充分发挥了学生的主观能动性，调动了学生学习的积极性；通过批判性思维和逻辑性讨论，培养了能提出实际问题、分析并解决问题的能力，对临床思维的培养有极其重要作用[4]；同时也培养了学生人际交往能力以及团队协作精神[5]，是一种十分有效的新型教学法，将学生培养成为终身学习者为目标。而这些终生学习的能力、善于提出问题解决问题的能力、良好的沟通能力以及团队协助能力恰恰是一名合格医生所必备的基本能力。

标准化病人（standardized patient，SP）即“医学教学中模拟人”，又称模拟病人，SP的应用有利于缓解临床教学资源不足的矛盾，克服病人不合作及重复性差的缺点，有利于解决患者就医与临床教学的矛盾[6]。自1991年Paulalstillman[7]将SP引入临床教学，随之在欧洲、北美等发达国家地区迅速大量应用于临床医学教育，并较为成熟，我国SP应用于临床医学教学正处于应用推广阶段[8]。鉴于目前医患矛盾加剧，学生临床实践锻炼机会较少，特别是普通外科急腹症相关疾病，患者的病情特点：急性发病、疼痛剧烈、病情危重，需要在短时间内紧急处理，故学生在普通外科见习实习期间较难见到大纲要求的典型病例，即使有这样的病例，疼痛剧烈的患者也不会很好的配合，可供临床教学的典型病例少之又少，远远不能有效满足临床需要。近期有SP与TBL教学法结合应用在儿科、妇产科医学教育研究的报道[9-10]，均取得预想效果，但SP与TBL教学法结合应用在普通外科特别是急腹症相关疾病教学中鲜有报道。

为了弥补临床病例数量的不足，提高了医学理论课学习兴趣，加强了教学薄弱环节，本研究在普通外科急性腹痛相关疾病教学中采用了TBL+SP综合教学方法，研究结果显示，TBL+SP组学生的分析应用题成绩（35.25±6.20）分、总成绩（86.25±7.20）分，分别高于对照组学生分析应用题成绩（24.36±9.20）分、总成绩（73.92±10.36）分，差异均具有统计学意义（P＜0.05），其差异主要体现在分析应用题的得分上。同时通过问卷调查发现TBL+SP综合教学方法在提高学生自身综合素质方面亦起到了积极的作用。实验组学生在学习积极性、交流表达能力、团队意识、解决问题能力和临床思维能力均较对照组显著提高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。分析原因主要是由于TBL+SP综合教学模式把既往“填鸭式”被动学习转变成主动学习，充分调动了学生主观能动性；通过团队内讨论、课堂详细问诊和亲自查体，既提高了语言表达、医患交流能力，又提高了团队协作互助能力；通过文献检索查阅资料、分析病史、开写辅助检查、提出初步诊断和形成治疗意见，既充分锻炼了学生独立思考问题、分析解决实际问题以及又提高了临床医学思维能力；TBL教学法培养了学生自主学习和解决问题的能力，锻炼了实践操作能力，提高教育质量，尤其重要的是SP解决了普通外科急性腹痛相关疾病临床病例缺乏的问题。此教学模式在妇产科、儿科教学研究中也得出了同样的结果，如提高了学生实践能力、解决问题的能力及团队协作的能力[9-10]。当然亦有不足之处，TBL+SP综合教学方法要求学生和老师课前要做好充分的准备工作，否则起不到教学的效果，在这方面已有文献报道[11]，SP培训需要花费大量时间和费用[12]，SP是健康人，部分腹部阳性体征不可能全部模拟到位，以及对教学场地有较高的要求。

综上所述，SP结合TBL教学法在普通外科急腹症相关疾病临床教学中，对学生综合能力的培养有显著的效果，可以解决目前临床教学中的客观问题，对其他临床专业的教学有推广应用的价值。