急性心肌梗死合并肾梗死1例

赵梦林 祖凌云 牛杰 高炜 于婕

1 临床资料

患者 男，53岁。因“间断胸痛2个月，加重3 d”于2017年6月7日就诊于北京大学第三医院。2个月前患者重体力劳动时出现胸痛，向左上肢放射，每次持续10～15 min，休息可缓解。入院前3 d胸痛程度加重，频率明显增加，持续时间超过30 min，未及时就诊。既往有糖尿病、高脂血症病史。妹妹30岁时猝死，原因不详。查体：血压112/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双下肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率95次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛和反跳痛，双下肢无水肿。实验室检查示：血、尿、便常规正常；肝、肾功能正常；肌钙蛋白I 0.86 ng/ml ，肌酸激酶297 U/L，肌酸激酶同工酶16 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）259 U/L，N末端B型脑利钠肽前体1856 pg/ml，总胆固醇5.16 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.69 mmol/L。入院心电图示：V1～V4导联 Q波形成，ST段抬高0.1～0.2 mV伴T波倒置（图1）。超声心动图示：左心室射血分数（LVEF）38%，室壁节段（左心室前壁、前间壁中段、各壁心尖段）运动异常，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，中度肺动脉高压（66 mmHg）。初步诊断：冠状动脉性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死。给予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，美托洛尔12.5 mg、每日2次，培哚普利2 mg、每日1次，瑞舒伐他汀10 mg、每晚1次，皮下注射依诺肝素6000 U、每12 h 1次治疗。

入院第3天行冠状动脉造影检查，选择右桡动脉入径，常规体位冠状动脉造影示：左主干体尾部狭窄20%～30%；左前降支开口狭窄99%，近中段弥漫长病变，狭窄70%～90%；左回旋支开口狭窄40%～50%；右冠状动脉近中段弥漫狭窄30%～40%。成功于左主干-左前降支置入2枚药物洗脱支架。术后第4天，患者无明显诱因出现腹痛，位于左中上腹，伴恶心、呕吐，有排气 、排便，无腹泻、胸闷、胸痛、呼吸困难等不适。查体：左中上腹压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。实验室检查示：血清尿素10 mmol/L，血清肌酸酐89 mmol/L，LDH 496 U/L，谷草转氨酶（AST）57 U/L。尿常规示：尿红细胞数1140 个/μl，潜血3+。急查腹部超声示：腹腔肠管积气明显，肝、胆、胰、脾、肾未见异常。腹部增强CT示：肾大小、形态、厚度均正常，肾周间隙正常，无结石影；动脉期左肾实质内多发楔形无强化区，与供血血管供血部位吻合（图2），静脉期仍无强化。因此急性肾梗死诊断明确，立即请介入血管外科会诊：考虑患者肾已发生局灶性梗死，为肾动脉2～3级分支栓塞，血管直径小于1 mm，无急诊介入及溶栓治疗适应证。遂维持双联抗血小板及低分子肝素抗凝治疗，抗凝治疗1周后停用，继续予双联抗血小板等冠心病二级预防治疗。患者腹部不适症状逐渐消失，并于入院第15天治疗好转出院，随访9个月，目前病情平稳。

2 讨论

近年来，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的发病率正逐年升高，其并发症的出现将直接影响治疗效果及预后。AMI常见并发症主要有乳头肌功能失调、室壁瘤形成、心脏破裂和栓塞等。前三者都较易通过典型体征及常规检查早期诊断，而AMI引起的各器官栓塞因临床表现不典型、发病率低等原因，漏诊及误诊率极高。当栓塞发生于肾动脉可造成肾梗死，可表现为突发剧烈腰痛、腹痛、背痛、发热、恶心、呕吐、血压升高及患侧肋脊角叩痛。常有末梢血白细胞增加、核左移，肾功能异常，AST及LDH升高、蛋白尿及血尿等实验室检查异常。

本例患者因胸痛入院，结合患者胸痛3 d后心电图、心肌酶谱及肌钙蛋白等指标的动态变化过程，急性广泛前壁心肌梗死诊断成立，同时择期冠状动脉造影结果显示罪犯血管与梗死部位对应，原发病诊断并无特殊。术后因持续腹痛等消化系统症状行增强CT提示合并肾梗死。该患者虽然在术后第4天才出现腹痛，但术后第2天已出现尿常规、AST、LDH、血清尿素等指标异常，只是早期实验室指标的改变因患者无明显症状及体征而未能引起临床医师重视。患者腹部超声提示肠管明显积气，经通便、灌肠后症状部分缓解，首先考虑腹痛原因为入心脏重症监护室卧床超过3 d，胃肠蠕动减退引起肠道积气。后经反复通便、灌肠治疗后仍有持续腹痛，为除外器质性病变，故行增强CT检查证实为肾梗死。若未行增强CT检查，则很有可能误诊。

图1 心电图检查示V1～V4 导联Q波形成、ST段抬高0.1～0.2 mV伴T波倒置

图2 腹部增强CT示动脉期左肾实质内多发楔形无强化区，边界清，与供血血管供血部位吻合

分析该患者AMI合并急性肾梗死的原因：（1）心源性栓塞，可来自AMI后室壁附壁血栓、心房颤动、感染性心内膜炎等；（2）肾动脉源性，如肾动脉夹层、创伤、马方综合征等；（3）原位血栓形成，产生于高凝状态，如恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、肾病综合征；（4）介入操作所致血栓。结合患者症状、体征和相关实验室检查，并回顾文献，推测该患者肾梗死为心源性栓塞导致可能性大，理由如下：栓子脱落栓塞肾动脉主干或分支是肾梗死的常见病因，栓子主要来源于心脏，可继发于心律失常、心内膜炎、风湿性心脏病、心房或心室内血栓脱落、动脉粥样硬化等［1］。该患者大面积心肌梗死且介入治疗延迟，超声心动图提示左心室运动明显减低，心室扩大重构，附壁血栓形成风险高，虽然无明确附壁血栓影像学证据，但仍不能除外微小附壁血栓形成后脱落栓塞肾血管的可能。另外，心肌梗死急性期血液呈高凝状态，亦不除外原位血栓形成造成栓塞。综合考虑，本例患者肾梗死原因为心室内附壁血栓脱落栓塞肾动脉的可能性最大。

增强CT和肾动脉造影是肾梗死的主要确诊方法［2］。CT增强扫描具有特征性，表现为注入对比剂后梗死区域呈底边朝被膜、尖端指向肾门的三角形或楔形无强化区或低灌注区，与周围对比剂正常灌注区域界限清晰，延迟扫描时对比剂可在梗死区域滞留而排空延迟。肾动脉造影是目前最可靠的诊断手段，表现为动脉连续性中断或见动脉腔内充盈缺损影，对比剂通过延迟或受阻，远端动脉不显影。目前针对肾动脉血栓形成及栓塞的治疗，国内外仍无统一共识。但总体原则是尽快恢复肾血流，延缓肾功能恶化。治疗方法包括抗凝、全身或动脉内溶栓、腔内血管成形术、手术切除血栓。年轻患者创伤后急性单侧肾动脉血栓及急性双侧血栓、栓塞形成，推荐行动脉内溶栓治疗或腔内血管成形术。对于单侧栓塞、肾残留功能有限的患者建议单独行抗凝治疗［3］。对于肾长时间缺血患者，血运重建是否能使其真正获益，目前仍存在争议。Silverberg等［4］回顾分析结果显示，肾动脉完全闭塞的患者经早期动脉溶栓治疗后，即使术后造影结果显示血流恢复满意，后期仍会出现肾体积缩小和肾功能下降。因此对于肾梗死的治疗仍应结合患者病情选择个体化方案。本例患者在确诊后予以加强抗凝，症状好转后出院。

AMI合并肾梗死报道罕见，常因缺乏典型症状、特异性实验室检查而误诊。当存在心脏基础疾病患者出现持续性腰腹部疼痛伴血清LDH、肾功能异常、血尿及蛋白尿等情况时应考虑到此病，可借助增强CT或肾动脉造影明确诊断。治疗原则为尽快恢复肾血流，但治疗方案的选择及疗效评价仍需要大规模临床试验来确证。