3D腹腔镜与传统开腹手术切除结直肠癌肝转移病灶的安全性比较

陈俊生，张红亮，那兴邦，万 涛，李松岩,4

1包头市中心医院 普外三科，内蒙古包头 014040；2解放军总医院 普通外科，北京 100853；3解放军总医院 肝胆外科，北京 100853；4盘锦市中心医院，辽宁盘锦 124000

结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是世界范围内最常见的消化系统恶性肿瘤之一。据WHO报道，结直肠癌发病率在男性恶性肿瘤中占第3位，在女性恶性肿瘤中占第2位，死亡率在男性中占第4位，在女性中占第3位[1-2]。近年来，由于人口老龄化和居民饮食习惯的调整，其发病率和死亡率呈逐年上升趋势，已成为备受关注的公共健康问题。结直肠癌具有起病隐匿、发展快、浸润程度深、转移早、恶性程度高等特点，加上大部分患者对该疾病认识不足，确诊时多数已是中晚期。肝是结直肠癌血行转移常见的器官，对于患者的生存时间和生存质量影响较大，也是主要的死亡原因之一[3]。现阶段，手术切除仍然是治疗结直肠癌肝转移 (colorectal cancer liver metastases，CRCLM)的最佳治疗手段。相关研究表明，肝转移瘤切除手术能明显改善结直肠癌肝转移患者的预后，可使5年生存率达到20% ～ 40%[4]。随着腹腔镜技术的不断改进，3D腹腔镜辅助结直肠癌肝转移肿物切除术已成为临床治疗CRCLM的主要手段之一。本文对解放军总医院收治的116例结直肠癌肝转移患者的临床资料进行回顾性分析，比较3D腹腔镜辅助与传统开放手术在结直肠癌肝转移病灶切除术中的安全性与围术期指标

资料和方法

1数据来源 选取2012年5月- 2017年5月解放军总医院普通外科住院的结直肠癌肝转移患者。纳入标准：1)结直肠癌原发灶达到根治性切除；2)肝转移灶达到完全切除；3)术后病理证实为结直肠癌肝转移灶。排除标准：1)有其他严重器官功能障碍；2)伴有重度贫血。根据术式不同将研究对象分为观察组和对照组，其中观察组行3D腹腔镜辅助肝转移瘤切除术，对照组行传统开放肝转移瘤切除术，两组患者均同时或已行结直肠癌根治术。两组基线资料差异无统计学意义 (表 1)。

表1 肠癌肝转移基线资料比较Tab. 1 Comparison of baseline data of patients with liver metastasis of colorectal cancer

2 手术方法 1)观察组(行3D腹腔镜辅助手术)：患者行气管插管复合全麻后取平卧头高脚底位，建立气腹，压力保持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，右肝病变者操作孔选择剑突下，左肝病变者操作孔选择左锁骨中线肋缘下，腹腔镜探查结合术前或术中超声检测明确转移瘤所在位置，确定拟切除肝段位置以及肝静脉段间分支走向，确定手术范围。分离解剖肝十二指肠韧带，显露出肝固有动脉、左肝动脉或右肝动脉。术中视情况行肝门阻断，将相应肝固有动脉分支套阻断带牵开，区域性阻断入肝血流，单次阻断肝门时间不超过15 min。距离肿瘤边缘大约1 cm用切割闭合器切断闭合肝叶，断肝方式为超声刀+ LigaSure联合分离法。切除肝组织，冲洗肝创面，进行止血处理。创面覆盖止血纱布，放置引流管，检查无活动性出血，逐一缝合腹部各切口。标本采用小切口或从结直肠癌根治性手术切口取出。2)对照组(行传统开放手术)：患者接受开放手术肝切除治疗，全身麻醉，取平卧位，充分游离肝，根据肿瘤情况确定切除范围，解剖第一肝门，将相应肝固有动脉分支套阻断带牵开，区域性阻断入肝血流。断肝方式为超声刀+ LigaSure联合分离法，完全切除肉眼所见肿瘤，遇到较大脉管给予钛夹夹闭。肝创面充分止血创面覆盖止血纱布，放置引流管，检查无活动性出血，逐一缝合腹部各切口。

3 观察指标 手术时间(此处手术时间指的是肝肿物切除时间，不包括原发结直肠癌根治手术时间)，手术出血量，切口长度，术后首次下床时间，术后住院时间，术后并发症(主要包括胆漏、切口感染和出血)。

4 统计学处理 采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。计量资料比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

观察组手术时间少于对照组(P=0.001)，手术出血量少于对照组(P=0.002)，切口长度小于对照组(P=0.001)；观察组术后首次下床时间少于对照组(P=0.001)，术后住院时间少于对照组(P=0.002)。观察组术后4例发生胆瘘，3例发生切口感染，4例发生出血；对照组术后5例发生胆瘘，5例发生腹腔感染，4例发生出血，均经对症治疗后治愈出院，两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义(P=0.208)。见表2。

表2 观察组与对照组围术期指标比较Tab. 2 Comparison of perioperative indicators between observation group and control group

讨 论

结直肠癌患者手术时多数已经达到中晚期，肝是结直肠癌发生远处转移最主要的器官[5-7]，其中15% ～ 25%病人在明确诊断时发现已有肝转移，另有25% ～ 50%的病人在原发灶切除术后3 年发生肝转移，肝转移是结直肠癌病人死亡的主要原因之一[8]。结直肠癌肝转移是一个动态、复杂的生物学过程，癌细胞是如何进入血液循环，如何种植于肝的，其机制尚不完全清楚，可能有癌细胞的脱落、免疫逃逸及防御机制失衡和外泌体介导[9]。近年来，结直肠癌的治疗在手术、放化疗、靶向治疗方面均取得了长足的进展，但现阶段，手术切除仍然是最有效的治疗手段[10]。伴随着医学科技的不断革新和外科医生对解剖认知的不断加深，微创手术在妇产、肝胆、普外等外科领域得到了极大的推广，腹腔镜技术尤其是3D腹腔镜技术因其创伤小、恢复快，得到了学界和患者的广泛认可。

结直肠癌肝转移灶的切除手术难度较大，手术并发症较多，特别是出血和肠瘘、胆瘘引起的继发感染，一旦发生会给病人造成巨大的伤害[11]。同时，由于个别患者可能转移灶较大或者有多个转移灶，其临床手术难度增加，风险也会相应增加。传统手术，多取“反L形”切口，或取腹正中切口，切口较长，患者术后疼痛剧烈，切口也容易发生液化感染。此外，传统开放手术术后出血、粘连等发生风险较高。3D腹腔镜手术辅助系统能将人体内复杂的解剖结构放大后真实地呈现在术者和助手眼前，有利于术者和助手建立起立体的解剖层次感，在3D视野下，在对病灶进行精确操作的同时，减少了对周边脏器组织的干扰，同时性一期切除可共用穿刺口，最大限度地减少了对病人的手术创伤，术后恢复较传统开腹患者明显加快[12]。在术中，术者使用先进的腔镜器械，可以及时地对出血、渗血的部位进行有效止血，避免了术后出血的可能[13-14]。而且，对于术前影像学未发现的微小病变，术者通过放大后的影像也可以观察到，很大程度上避免了患者因术后复发遭受多次手术的可能性。

本研究中，观察组手术时间、术中出血量、首次下床时间、进流食时间及住院时间均低于对照组，展现出3D腹腔镜辅助手术微创的优点及良好的效果。来自多个中心的研究结果证实,腹腔镜一期切除结直肠癌肝转移可有效缩短手术时间、减少术后并发症，并且获得与开腹手术同样的术后长期存活率以及无复发存活率[15-17]。但由于本研究的样本容量相对较少，远期疗效尚有待随访，仍需多中心大宗病例的临床研究评价其远期的临床效果。