经皮椎间孔镜与传统开窗术式行髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的对比研究

胡洪生

湖北省黄石市第二医院骨科，湖北黄石435000

为进一步研究经皮椎间孔镜与传统椎板开窗髓核摘除术在腰椎间盘突出症的疗效，笔者选取80例腰椎间盘突出症患者进行本次研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取2012-06-2014-06我院收治的80例腰椎间盘突出症患者，按照数字表法将其分为孔镜组、开窗组2组，每组患者40例。孔镜组中，男23例，女17例，；年龄37～69岁，平均（45.75±9.66）岁；开窗组中，男 24 例，女16例；年龄36～68岁，平均（45.63±9.83）岁。本次研究通过了本院医学伦理委员会的批准，患者及其家属均对本次研究目的和方法知情同意，签署了知情同意书。两组患者在性别比、年龄等方面的基本资料未发现明显差异 (P＞0.05)，有可比性。

纳入标准：①年龄在35岁～70岁之间的患者；②患者经影像学明确诊断为腰椎间盘突出症，且临床症状明显；③精神状态正常，依从性良好，无交流或沟通障碍的患者；④接受正规保守药物治疗3个月无效的患者。排除标准：①年龄35岁以下，或70岁以上的患者；②未经明确诊断，或临床症状不明显的患者；③不具备手术指征者。

1.2 方法

开窗组：患者硬膜外麻醉或全身麻醉，俯卧位，以突出部位椎间盘平面作一5 cm的手术切口，逐层剥离患者皮肤及肌肉组织，充分暴露椎板，并将椎板上下缘咬除少许，切除部分黄韧带，暴露神经根及硬脊膜，牵拉神经根及硬脊膜至内测，切开纤维环，并将突出的髓核摘除，探查神经根是否受压迫或松驰，及神经根管内是否存在狭窄，妥善放置引流管，手术完毕。

孔镜组：术前准备同上组，采用德国MaxMore脊柱内镜系统，患者侧卧位，在C型臂X线下，需要腰椎的磁共振了解突出物的形态，腰椎的DR了解椎间孔及髂棘的高度，同时标记患者病变部位椎间盘上缘、棘突中线、髂脊最高点连线，安全线以关节突连线为标准，一般旁开距为11-14 cm之间标记进针的部位。然后实施常规消毒手术区域，1%利多卡因逐层麻醉手术部位，以18号针穿刺至关节突上部，并用利多卡因对关节突进行浸润麻醉处理，在病变部位作一0.8 cm手术切口，沿导丝将周围软组织充分扩张，内镜视野下接近患者的椎体中线处，将椎间孔钻至合适大小，妥善连接孔镜设备，在孔镜视野直视下，将突出的髓核组织摘除，适当松解神经根，止血处理，并消除残余的髓核组织。

1.3 观察指标

术后对患者恢复情况进行随访，统计两组患者治疗前、治疗后12个月及24个月的腰椎功能障碍情况，主要以Oswestry指数（ODI）和JOA评分为标准，其中ODI指数越低、JOA评分越高，则表示疗效越显著。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者JOA评分对比

孔镜组患者治疗后12个月及24个月JOA评分与开窗组患者的相比明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。详情见表1。

表1 两组患者JOA评分对比[±s，分]

表1 两组患者JOA评分对比[±s，分]

注：与开窗组相比，▼P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后12个月 治疗后24个月孔镜组 40 15.43±1.88▼ 18.65±2.23▼ 26.54±2.56开窗组 40 10.02±0.51 12.77±1.41 26.61±2.67 t-- 17.5651 14.0952 0.1197 P-- 0.0000 0.0000 0.9050

2.2 两组ODI评分

治疗后12个月及24个月随访结果显示，孔镜组患者ODI评分明显低于开窗组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

3 讨论

椎间孔镜技术窥镜下使用特殊的射频电极，可行纤维环成型术和窦椎神经分支间盘源性疼痛[1]。椎间孔镜操作的基本原理即通过在椎间孔的安全三角区、在椎间盘纤维环之外，彻底清除突出髓核和增生骨质以解除对神经根的压力，消除对神经压迫造成的疼痛[2]。本研究中显示，孔镜组患者治疗后腰椎症状评分、腰椎功能障碍评分明显优于开窗组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。经皮椎间孔镜手术在病人清醒状态下行局麻穿刺，微小皮肤切口完成，对椎管内无干扰，于椎间孔镜下取出突出变性髓核组织，创伤小，不破坏椎旁肌、韧带、不影响脊柱稳定性，通过椎间孔内镜能清晰观察到椎管和神经根，内镜直视下取出突出变性髓核组织；只需在患者病变部位的关节突侧部作一0.8 cm手术切口，并将其磨合扩大至椎间孔大小即可，对关节突的正常结构没有影响，且对腰椎的稳定性影响不大[3]。在内镜直视下，经外侧进入腰椎管内，从神经根与硬脊膜处进行操作，充分避开了黄韧带组织以及后方的椎板等结构，使手术后发生椎管内黏连的几率大大降低，安全性较高[4]。经皮椎间孔镜手术在局麻下即可进行操作，患者能够及时反馈疼痛刺激的强度，从而降低了误伤神经的风险。同时，在孔镜清晰的视野下，能够将病变部位的图像放大至40倍左右，在持续0.9%氯化钠溶液清洗下，使手术视野更清晰明了，骨面与小血管中渗出的血液也可以在冲洗后避免影响视野的清晰度，在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。另外，孔镜可以通过调整套筒的深浅度、角度来增加或缩小视野范围，在避免损伤骨组织的前提下，探查出口根、行走根的状况，效果较好。

表2 两组ODI评分比较[±s，分]

表2 两组ODI评分比较[±s，分]

注：与开窗组相比，▼P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后12个月 治疗后24个月开窗组 40 42.65±3.71 26.43±3.63 18.43±2.57孔镜组 40 42.54±3.69 21.88±2.54▼ 13.04±1.82▼t-- 0.1329 6.4953 10.8249 P-- 0.8946 0.0000 0.0000

该技术微创的核心是不通过后路，手术后不会在后方留下瘢痕，不会造成椎管和神经的粘连，即使手术失败，再进行后路手术从后方看起来就跟没有进行过手术一样。所用设备不仅完成微创手术，也兼顾部分疼痛治疗领域的需要，这都是传统椎板开窗髓核摘除技术无法达到的。