肥胖对MIS-TLIF手术治疗腰椎管狭窄症的疗效影响

吴国勇，罗德军，戢勇，张兆尧，何发友

（简阳市人民医院,四川简阳，641400）

经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）是治疗腰椎管狭窄症的经典术式，目前关于MIS-TLIF手术的临床报道较多，普遍持肯定态度。但关于肥胖对该手术的疗效影响，尚少见研究报道。为此，本研究回顾性分析了2013-09-2015-09采用MIS-TLIF手术治疗的132例腰椎管狭窄症患者，以探讨肥胖对MIS-TLIF手术的疗效是否有所影响。

1 资料与方法

1.1 肥胖的判定标准

按照国际生命科学学会中国肥胖问题工作组于2000年的中国成人体重指数分类建议，将体重肥胖指数（BMI）≥28 kg/m2作为肥胖者[1]。

1.2 临床资料

纳入2013-09-2015-09采用MIS-TLIF手术治疗的132例腰椎管狭窄症患者临床资料，其中肥胖31例，作为肥胖组；非肥胖者101例，作为非肥胖组。两组患者的性别、年龄、病程、手术节段等资料比较，并无统计学差异（P＞0.05），如表1。

表1 两组腰椎管狭窄症患者的临床资料比较

1.3 手术方法

患者取俯卧位，于椎旁两侧4-5 cm处作3 cm左右的纵切口，置入扩张导管，选择合适的Quadrant可扩张通道设备并建立工作通道，安装侧挡板，连接自由臂并安装冷光源。充分暴露小关节突、椎板与椎间隙和黄韧带等结构，并切除下位椎的上关节突上半部分、上位椎的关节突和部分椎板切除，以暴露神经根和椎间盘组织，将椎间盘切除，作神经根充分减压，并刮除上、下软骨终板。将减压时切除的骨块修剪成骨粒，植入椎间隙内，并打压紧密，斜向植入1枚融合器。将工作通道取出，在C臂机引导下经皮置入椎弓根钉及连接棒，并将连接棒沿皮下与椎弓根螺钉连接，进行椎间隙加压。若有腰椎滑脱，则行提拉复位，满意后拧紧内固定系统。再次透视见内固定及椎间融合器位置良好后，冲洗并缝合切口。

1.4 疗效观察

对比两组患者的以下指标：①围手术期：包括切口长度、手术时间、术中出血量和术后住院时间；②疗效指标，包括：手术前后的疼痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)评分；③手术并发症情况；④椎间植骨融合情况。其中，植骨融合采用Suk标准[2]进行判定，分为融合，可能融合和未融合，具体参照文献[4]的内容。对于可能融合者，进一步以CT检查予以判定。

1.5 数据处理

所有数据均以SPSS 19.0软件包进行分析，其中计量数据以(±s)表示，采用t检验；计数资料均采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成MIS-TLIF手术，术后均获随访17-25个月、平均21.4个月。

2.1 围手术期指标

与非肥胖组相比，肥胖组患者的手术时间显著延长，切口长度显著增加，术中出血量显著增多（P＜0.05），见表2内容。

表2 两组MIS-TLIF手术患者的围手术期指标对比

2.2 疗效指标

两组患者术后6个月和末次随访时，其VAS评分和ODI指数均有显著性改善（均为 P＜0.05）；组间比较，无论术前、术后各时间点，两项指标均无统计学差异性（P＞0.05），见表3-4。

2.3 并发症与植骨融合情况

肥胖组患者术后有3例出现切口愈合不良，1例脑脊液漏,1例肺部感染，总发生率为16.13%；非肥胖组1例出现脑脊液漏，1例切口延迟愈合，总发生率为1.98%。两组间比较，差异有统计学意义（x2=12.157；P＜0.05）。

表3 两组MIS-TLIF手术患者的VAS评分比较

表4 两组MIS-TLIF手术患者的ODI指数比较（%）

截止末次随访时，肥胖组30例实现植骨融合（96.77%），1例未融合；非肥胖组98例实现植骨融合（97.03%），3例未融合。两组的融合率比较，差异无统计学意义（x2=0.011；P＞0.05）。

3 讨论

3.1 肥胖对围手术期的影响

在本研究中，肥胖组患者的切口长度显著增加，手术时间明显延长，术中出血量显著增多（P＜0.05，见表2）。结果表明，与非肥胖人群相比，肥胖患者的MIS-TLIF手术创伤性相对增加。我们分析认为，肥胖患者的脂肪层肥厚，造成手术操作位置较深，因此在建立工作通道、清除周围软组织、显露手术视野方面所需的操作时间均显著延长；且其肥厚的脂肪层组织张力更大，常规切口往往难以满足建立可扩张通道的需求，导致其切口长度有所增加；另外，在手术时间延长的同时，肥胖患者的腹内压力也相对较高，均导致其术中出血量有明显增加。

3.2 肥胖对MIS-TLIF疗效的影响

本文结果表明，肥胖组患者在MIS-TLIF手术后6个月和末次随访时，其VAS评分与ODI指数均有显著性下降（P＜0.05），且与非肥胖组患者相似（P＞0.05）；同时，在末次随访中，两组患者的椎间融合率也较为相似（96.77%VS 97.03%），说明肥胖对手术疗效并无显著影响。肥胖虽然在手术入路的建立、术野清理方面有一定干扰性，但随着工作通道的建立，对其后的减压操作和椎间融合过程并无实质性妨碍，因此并未造成显著影响。国外学者Gepstein等[3]的研究也发现，无论老年腰椎管狭窄症患者肥胖与否，其手术疗效和主观满意度均较为接近。

3.3 肥胖对手术并发症的影响

关于体重指数（BMI）对各类手术并发症的影响，学者们有较多报道。戚晓通等[4]在食管鳞癌患者术后并发症的观察中发现，超重组患者的术后切口感染或延迟愈合发生率均显著增加。聂燕等[5]在其多因素Logistic回归分析中亦指出，肥胖是引起脊柱手术患者发生切口感染的危险因素之一。本研究中，肥胖组患者术后有3例出现切口愈合不良，1例脑脊液漏，1例肺部感染，总发生率为16.13%；非肥胖组总发生率仅为1.98%。两组间比较，肥胖组的并发症发生率显著高于非肥胖组（P＜0.05），说明肥胖可增加MIS-TLIF手术的并发症，术后应予以密切观察、及时处理。

综上所述，腰椎管狭窄症患者行MIS-TLIF手术可取得良好疗效；与正常人群相比，肥胖患者的切口长度、手术时间和术中出血量均有增加，且术后并发症发生率偏高，但对总体疗效并无显著影响。