单侧TLIF技术治疗腰椎退行性疾病的疗效观察

刘刚

（内蒙古医科大学附属医院，呼和浩特 010030）

我们自2014-09-2015-03，选择了42例腰椎退行性疾病患者，均尝试采用单侧椎管减压行椎间融合、联合单侧椎弓根钉内固定手术治疗，术后随访19-31个月，取得了良好的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2014-09-2015-03共纳入42例腰椎退行性疾病患者，其中男29例，女13例；患者年龄为39-58岁，平均51.7岁；退变节段：L3-47例，L4-525例，L5-S110例；病程10个月-8年，平均3.7年。42例中，极外侧型椎间盘突出症7例，椎间盘突出并椎管狭窄23例，椎间盘突出伴神经根管狭窄12例；所有患者均有典型的腰痛伴一侧下肢放射痛，患侧下肢肌力为3-4级左右，其中17例有间歇性跛行症状。

所有患者均符合以下选择标准：（1）既往均采用正规的保守治疗3-6个月以上，无明显改善者；（2）有单侧下肢神经根性痛和麻木症状，且有神经支配区的感觉减退；（3）经X线、CT等影像学检查，患者腰椎稳定性尚可，有单侧内固定的条件。排除标准：（1）腰椎退变类型为中央型椎间盘突出、腰椎滑脱，或伴有腰椎侧凸者，均不在纳入范围；（2）患者经双能X线骨密度仪检查，其T值在-2.5以下，提示有严重的骨质疏松症，不宜行椎弓根钉内固定手术者，均予以排除。

1.2 手术方法 患者全身麻醉，取俯卧位，腹部悬空，经C臂机透视确认病变节段后，作纵向的后正中切口，沿症状一侧逐层分离皮肤和皮下组织，保留棘上、棘间韧带，暴露症状一侧的椎板及关节突结构后，于病变节段的上关节突人字嵴顶点进钉，经椎弓根置入直径6.5 mm的椎弓根钉。将患侧椎板、增生内聚的关节突内缘予以咬除，并切除肥厚的黄韧带后，做椎管与神经根管的减压手术。咬除棘突底部，经患侧做对侧的潜行减压手术。将脱出或突出的椎间盘组织摘除，刮除病变节段上、下终板软骨直至出现点状出血为止。将填有自体碎骨的椎间融合器置入椎间隙中，椎间空隙则以手术中咬除的碎骨予以填充并压紧。安装连接棒，适当加压后，锁紧内固定装置。经C臂机确认内固定及融合器位置良好后，冲洗切口，方置负压引流管，缝合切口，术毕。

术后1-2 d均静脉滴注抗生素预防感染，视引流情况术后48 h内拔除引流管（引流量＜50 ml），2周后可在支具保护下下床活动，4周后可开始一般活动并进行功能锻炼，3个月后回到正常生活和工作中，但应避免负重或弯腰动作。

1.3 疗效观察 统计所有患者的手术时间、术中出血量、切口长度及手术并发症情况。所有患者均随访19-31个月，平均23个月。分别于患者术前、术后3个月、1年及末次随访期间，进行腰痛和下肢疼痛的VAS评分以及JOA评分，以观察患者术后疼痛及功能改善情况；另外，依据术后X线及CT检查结果，进行椎间植骨融合情况的观察，参照Suk标准[1]：椎间与植骨有连续骨小梁通过，且侧位椎体活动度在4°以下，为已融合；若连续骨小梁模糊、观察不清，但侧位椎体活动度在4°以下，为可能融合；若未见骨小梁形成，且侧位椎体活动度在4°以上，则为未融合。

1.4 数据分析 患者手术前后的VAS评分、JOA评分数据进行自身配对t检验；以SPSS 19.0中文版统计学软件进行处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 42例腰椎退行性疾病手术前后的VAS评分及JOA评分对比

42例患者均顺利完成手术，手术时间为 62-147 min，平均 103.5 min；术中出血量为120-300 ml，平均216.5 ml；切口长度为 6-10 cm，平均 8 cm；住院时间为7-13 d，平均9.7 d。2例发生切口感染、延迟愈合，经及时换药等处理后切口愈合；余无并发症发生。

所有患者随访19-31个月，平均23个月。手术后的腰痛及下肢疼痛VAS评分与JOA评分均有显著性改善（P＜0.05），见表1所示。术后6个月行X线及CT检查，39例椎间融合良好，获得牢固的骨性融合，融合率达92.9%；至术后12个月时，41例椎间融合，仅1例未融合，但椎间融合器无明显的移位、下沉等变化，未予特殊处理，融合率达97.6%。至末次随访，2例患者椎弓根钉松动，但患者椎间已骨性融合；无一例发生螺钉拔出、钉棒断裂及椎间融合器下沉、移位等并发症发生。

3 讨论

单纯从生物力学角度而言，单侧椎弓根钉内固定所提供的是不均衡固定效果，不够坚强，因而有失败的可能。但王建华等[2]三维有限元研究认为，若予以同侧椎间融合处理，单边椎弓根固定亦可提供足够的生物力学强度，陈立业等[3]亦得出类似结论。在本研究中，我们对42例患者的对侧椎体骨性结构及肌肉、韧带均未破坏，保留了完整性，因而予以单侧固定亦取得良好的生物力学稳定性，达到椎间融合所需的生物力学条件。

本研究所采用的单侧固定有以下明显优势：（1）对腰椎局部的破坏性小。本术式仅显露责任节段上、下椎体的患侧关节突和椎板，而对侧的椎板、棘突、关节突关节以及棘上、棘间韧带和椎旁肌肉组织等结构均未予破坏，脊柱的稳定性更佳。（2）对侧的关节突与棘上、棘间韧带和黄韧带等结构予以保留，保留了部分运动功能，降低了融合节段的强度和刚度，从而分散了本节段与邻近节段椎体的载荷，减缓了邻近节段退变的发生[4]。（3）本术式保留了对侧结构的完整性，避免了对侧腰背肌、骶棘肌的破坏及失神经支配等情况的发生，从而降低了术后残留腰背痛和脊柱不稳定的发生概率。本研究42例患者，术后均未发生上述并发症。（4）本术式仅采用患侧的半椎板减压即可，其手术时间短，出血量明显减少，有利于患者的早日康复；同时，减少了一侧钉棒内固定器械的使用，也节约了医疗资源，同时减轻了患者的医疗费用负担。（5）由于仅破坏患侧的责任节段后方结构，而对侧予以保留，即使后期出现邻近节段的退变需再次手术，仍留有较多的翻修手术条件。

图1 L4-5椎间盘突出术前MRI

图2 行单侧减压椎间融合、单侧内固定术后

图3 术后1年X线片提示，椎间植骨融合良好，内固定无松动、断裂

3.2 本术式的手术适应证 虽然本术式避免了对脊柱后柱健侧结构的破坏，手术时间短、出血量少，且椎间融合可靠，但存在双侧根性症状者，因对侧潜行减压并不彻底，故不适合；同时，单侧固定仅适合1-2个节段的椎间融合，对于2个以上节段者亦不适合。相对而言，本术式仅适宜以下人群：（1）仅有单侧神经根性症状者；（2）极外侧型腰椎间盘突出症患者；（3）不伴有严重的腰椎失稳或滑脱，对侧结构可提供良好的生物力学稳定性、无需担忧单侧固定导致生物力学上的不均衡者；（4）无重度骨质疏松症，无螺钉把持力不够导致内固定松动、拔出者。