小针刀基础上联合改良骶管注射治疗腰椎间盘突出症的临床观察

周宝才，辛鹏飞，张智博

（解放军第209医院，黑龙江 牡丹江 157011）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是导致腰腿痛的常见病因，患者存在明显的腰痛、下肢放射痛和腰部活动受限，生活质量受到明显影响[1]。骶管注射疗法是LDH的常用治疗方法，但传统的骶管注射治疗在药物种类、治疗液量及注射速度、液体温度等方面均尚未统一。本研究中，我们对骶管注射疗法在药液配伍、温度和注射速度等方面进行了改良，并与小针刀相结合治疗LDH，其疗效显著优于单一疗法，具备一定的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2014-09-2016-09，依据本研究的病例入选标准，共纳入90例保守治疗的LDH患者，采用随机数字表法将其分为三组各30例。其中A组均采用改良骶管注射疗法治疗，包括男17例，女13例，患者年龄31-67岁，平均（45.2±7.5）岁；病程 3-31 个月，平均（10.8±3.1）个月。B组均采用小针刀治疗，其中男16例，女 14例，年龄 29-65 岁，平均（44.8±6.7）岁；病程3-27个月，平均（11.2±4.3）个月。C组均采用改良骶管注射疗法联合小针刀治疗，其中男18例，女12例；年龄29-64岁，平均（46.1±7.2）岁；病程 4-25个月，平均（10.2±4.1）个月。三组患者的性别、年龄和病程等一般资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究方案已获得我院医学伦理委员会批准通过。

1.2 治疗方法

1.2.1 改良骶管注射疗法

（1）药液配伍：0.9%生理盐水25 ml+维生素B12 0.1 mg+维生素B1 0.1 g+2%利多卡因5 ml+地塞米松1 ml；药液温度：40℃；注射量：30-45 ml（依据患者体型酌量增减），注射速度：7 ml/min，5-10 min内注入完毕。

（2）操作：患者左侧卧位，双下肢屈曲，将骶管裂孔处做提前标记，常规消毒、做好注射前准备。选用7号穿刺针，向足部方向将针头保持45°角穿刺进入3.0-3.5 cm，待阻力感消失、回抽无血后，将药物注射完毕。患者平卧30 min后可恢复正常活动。

A组和C组均采用改良骶管注射疗法进行治疗。C组在骶管注射2 d后，可进行小针刀治疗。

1.2.2 小针刀疗法

（1）松解部位的确定：仔细找出LDH相应部位的棘突间、椎旁压痛点，肌肉痉挛部位以及臀部压痛点、小腿阳性反应点，并对相应皮肤部位做好标记。松解部位以每次选取3-5个点为佳。

（2）操作：常规消毒后，将针刀垂直刺入皮肤，保持刀口线与肌纤维走形方向一致，适当作纵行疏通和横向剥离操作，待针下有明显松动感后，出刀。

B组30例仅采用小针刀治疗；C组30例在骶管注射2 d后联合采用小针刀进行治疗。两种治疗方案均为7 d治疗1次，共3次为一个疗程。3次后进行疗效观察及组间对比。

1.4 观察指标

对三组患者治疗前、1个疗程后，分别采用视觉模拟评分（visual analogue pain scale,VAS）进行疼痛评价；采用日本骨科学会下腰痛评价表（M-JOA）[3]对患者症状、体征和日常功能改善情况进行评价。

同时，采用胡有谷《腰椎间盘突出症》[4]中的疗效判定标准进行疗效评价：治愈：患者症状与体征完全消失，直腿抬高幅度85°以上，完全恢复正常工作；显效：其症状、体征部分消失，直腿抬高幅度在70-85°之间，可胜任原工作；有效：其症状、体征部分消失，直腿抬高幅度有所改善、但在70°以下，可胜任较轻的工作；无效：治疗后无改善或加重。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料采用治疗前后的配对t检验、组间独立样本t检验分析；计数资料均采用卡方检验（x2），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者均顺利完成1个疗程的治疗，中途无一例被剔除者。相关指标对比见如下内容：

2.1 VAS评分对比

三组治疗后，其VAS评分均较治疗前显著降低（P＜0.05）；但C组治疗后的VAS评分显著低于A、B两组（均为 P＜0.05），A、B组间无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 三组LDH患者治疗前后的VAS评分对比

2.2 M-JOA评分对比

三组治疗后，M-JOA评分均较治疗前显著提高（P＜0.05）；但C组治疗后的M-JOA评分显著高于A、B两组（均为P＜0.05），A、B组间无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 三组LDH患者治疗前后的M-JOA评分对比

2.3 疗效对比

1个疗程后，A组总有效率为76.7%，与B组的80%较为相近（P＞0.05）；但 A、B 两组总有效率均显著低于 C 组的 90%（P＜0.05），见表3。

表3 三组LDH患者治疗1个疗程后的疗效对比

2.4 并发症情况

治疗期间，B组发生1例皮下轻度血肿，1周后自行吸收；C组1例发生头晕，休息2 h后好转，均顺利完成治疗周期。余无其他并发症发生。

3 讨论

骶管注射疗法是LDH的常见治疗方案，将大剂量药液注入骶管后，可自下而上产生一定的液压作用，并在硬膜外腔迅速扩散，使得粘连的神经根与硬膜外腔壁组织与突出的椎间盘组织产生钝性分离作用，有利于减轻压迫、粘连；同时，大剂量药液还可带走局部代谢产物，减轻炎性物质对神经根的刺激。但目前，骶管注射疗法所用的药物配伍、药液量以及注射速度、穿刺针型号等方面均尚未统一，多依据治疗者的爱好和经验制定，使得疗效不一。

本研究中，笔者采用30-45 ml的大剂量混合药液注入，注射速度控制在7 ml/min左右，可促使药液在硬膜外腔产生一定量的液压，促使神经根漂浮，在粘连组织与椎间盘之间产生一定的钝性分离效果；同时，药液温度控制在40℃，使其接近人体正常体温，避免了药液温度低导致腰骶部冰凉等不适感；另外，我们依据国人的体质特点，选用7号穿刺针，穿刺方向保持在向足部方向45°角进针，从而避免对神经根造成损伤。在药物配伍中，我们将维生素B1、B12和利多卡因、地塞米松进行配伍，其中，地塞米松有利于消除炎性反应，阻断疼痛的恶性循环，还有免疫抑制效果，减轻免疫反应，从而改善椎间盘组织及神经根周围的水肿、充血和炎性粘连[5]；维生素B类药物有利于改善神经营养，修复神经末梢，促进神经纤维再生[6]；利多卡因可阻断伤害性信息的传入，减轻炎性反应。上述诸药的混合配伍，共同达到良好的改善效果。在本研究中，A组单纯采用改良骶管注射药物治疗，其总有效率达到76.7%，取得了较好疗效。

结果发现，无论是A组或B组，其VAS评分、M-JOA评分的改善效果以及总有效率方面，均显著差于小针刀联合改良骶管注射治疗的C组患者（P＜0.05），证实了联合治疗的优势所在。我们分析其原因，二者联合治疗，达到了良好的协同效应：小针刀可剥离、疏通粘连损伤的软组织，而骶管注射有利于解除神经根粘连；同时，小针刀通过调整腰椎的动态力学平衡恢复，骶管注射通过在硬膜外腔的液压作用，均有利于突出物回纳；另外，混合药液可抑制炎性反应，带走局部代谢产物，而小针刀有利于改善局部血液循环，亦有利于消除炎性反应。将两者联合应用，共同起到了良好的临床疗效。