经皮椎间孔镜与Quadrant通道技术在腰椎间盘突出症的前瞻性对照研究

张晓明，刘长春，陈俊，蒲志坤，蒲文川

（四川省通江县人民医院骨科，四川 通江 636700）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是脊柱外科的常见病，亦是导致腰腿痛的常见疾病[1]，开放髓核摘除手术虽然可获得良好的椎间盘减压效果，但手术创伤大，不利于患者的尽早康复[2]。近年来，微创手术已成为LDH的首选治疗方案，如经皮椎间孔镜和Quatrant可扩张通道下的微创术式等[3]，但目前，关于椎间孔镜技术与Quatrant通道下微创手术的优劣对比则鲜见报道。本研究自2014-09-2015-09开展了一项前瞻性对比研究，对纳入的80例LDH患者进行经皮椎间孔镜技术与Quadrant微创通道技术的疗效对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 样本选择

纳入标准：①患者有明确的腰痛或伴下肢根性痛，经CT、MRI检查提示有单节段腰椎间盘突出，且其突出节段与临床症状、体征相吻合，予以确诊为LDH者；②术前已接受严格的保守治疗3个月以上，宣告无效者；③知情并同意者。

排除标准：①既往有腰椎外伤或手术史，或存在腰椎感染、结核、肿瘤者；②拟手术节段合并有腰椎不稳或滑脱，符合脊柱融合指征者；③L5-S1突出伴髂嵴过高，导致椎间孔镜进针操作困难者。剔除标准：①临床资料不完整者；②术后失访者；③术后随访期间，再发腰椎外伤或感染等意外，非手术或原有疾病导致腰腿痛痛者。

1.2 一般资料

于2014-07-2015-09纳入80例LDH患者，采用随机数字表法将其分为两组：A组40例，采用Quadrant通道技术治疗；B组40例，采用经皮椎间孔镜技术治疗。对两组患者的性别、年龄、病程、突出节段等基础资料进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比条件（表1）。本研究已获得我院医学伦理委员会批准通过。

表1 两组LDH患者的基础资料比较

1.3 手术方法

A组：均予以Quadrant可扩张通道下手术，患者行硬膜外麻醉，取俯卧位，经C臂机进行透视确定手术间隙后，作旁正中切口2.5 cm，钝性分离骶棘肌并逐级置入扩张管，建立工作通道。良好暴露手术间隙，以枪钳咬除椎板、黄韧带开窗，敞开侧隐窝，将神经根与硬膜囊暴露清晰，牵开神经根，摘除突出的髓核组织，待神经根松解良好、神经根管通畅后，冲洗术野，缝合切口，术毕。

B组：均予以经皮椎间孔镜技术治疗，患者俯卧，经C臂机透视确认手术节段、标记穿刺点的皮肤定位后，经侧后方入路置入穿刺针（L3-4突出选取棘突中线旁开8-10 cm处；L4-5与L5-S1节段选取棘突旁开12-14 cm处作为穿刺点）。穿刺针经椎间孔进入椎间盘内，经透视确认其位置良好后，沿导针作0.8 cm左右切口，并置入逐级扩张导管，建立工作套管，透视确认工作套管的位置与深度正确后，进行椎间盘的造影染色，并连接孔镜系统，将术野周围组织清理干净后，以微型钳取出染色的突出髓核组织，并将碎屑清理干净，对神经根与硬膜囊彻底减压，见神经根松弛、硬膜囊恢复搏动后，冲洗术区，缝合切口，术毕。术中注意与患者密切沟通，询问其疼痛变化情况，若有异常变化则立即停止手术并排查原因，避免误伤神经根。

1.4 观察指标

对比两组患者的围手术期指标，以及手术前后及随访期间的腰腿痛VAS评分、ODI指数，和末次随访时的疗效评估情况。其中，围手术期指标包括：手术时间、切口长度、住院时间和恢复工作时间；疗效评估采用改良MacNab标准进行评定，具体内容参考文献[4]。

1.5 数据处理

经SPSS 17.0软件包进行统计学处理，其中计量资料的组间对比采用独立样本t检验，手术前后比较采用配对样本t检验；计数资料采用卡方（x2）检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

80例患者均顺利完成手术，术后均获21-27个月、平均24.3个月的随访，无一例剔除者。其中A组发生硬膜撕裂1例、切口延迟愈合2例；B组发生下肢感觉异常2例，上述并发症均经对症处理后康复。

2.1 围手术期指标

两组患者手术时间较为相近（P＞0.05）；但与B组相比，A组切口较长，住院时间和恢复工作时间亦较久，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组LDH患者行不同术式的围手术期对比

2.2 VAS评分和ODI指数

两组患者术后，腰腿痛VAS评分和ODI指数均显著下降（P＜0.05）；A组术后7 d和1个月时的腰痛VAS评分显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组手术前后的其他项目对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组LDH患者手术前后VAS评分和ODI指数对比

2.3 疗效比较

于末次随访期间，对两组进行MacNab疗效评价，其中A组优良率为95%，1例为可、1例为差；B组优良率为87.5%，3例为可，2例为差。两组疗效为差的3例中，1例经保守治疗、2例经再次翻修手术后好转。组间对比，虽然A组优良率略高于B组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

经保守治疗失败的LDH患者，手术是最终的解决方案，随着医学技术的日新月异，该病的手术方式也经历了椎板切除术——椎板开窗髓核摘除术——微创髓核摘除术的发展历程[5]。其中，微创手术目前以可扩张通道和脊柱内镜这两种方式为主。前者以Quadrant微创通道为代表，该技术是基于后路椎间盘镜技术改良而来，仅需作2.5 cm小切口，逐级插入扩张导管并建立工作通道，在直视下进行髓核摘除，该技术有以下特点：①直视下手术，避免了镜下手术的手眼分离操作，术野清晰，同时手术安全性高；②与孔镜技术相比，其操作与传统开放术式有一定的相似性，易于学习掌握；③可根据病情需要，适当延长切口、扩张撑开工作通道，增加了手术的灵活性和适用范围[6]。本研究中，A组40例均采用Quadrant通道技术进行髓核摘除，末次随访时的优良率达到95%，且术后7 d、1个月和末次随访时腰痛、腿痛VAS评分与ODI指数均显著下降（P＜0.05），证实了该术式的可靠疗效。

经皮椎间孔镜技术是目前最新的脊柱微创术式，具有以下明显优势：①与传统的后正中或旁正中入路相比，其通过后外侧经椎间孔入路建立工作通道，仅需0.8 cm的微创切口即可，并极大程度上避免了对椎旁肌肉的剥离创伤；②通过椎间孔入路进行髓核摘除，增加了穿刺针与神经根的距离，且术中局部麻醉即可操作，通过与患者的密切交流，可尽早发现和避免神经根误伤事件[7]；而与之相比，Quadrant通道技术仍需要将神经根牵拉后才能显露突出髓核，有导致硬膜撕裂和神经根损伤之虞（A组术中即发生硬膜撕裂1例）。③孔镜技术有效保留了黄韧带与椎管内结构，从而减少术后瘢痕形成，即使首次手术失败，较好地避免了术后瘢痕组织增加再次翻修手术难度的问题[8]。而与之相比，Quadrant术后可形成较明显的瘢痕组织，甚至引起神经根和硬膜粘连等问题。

本研究中，B组40例患者均予以经皮椎间孔镜技术治疗，与A组相比，虽然两组总体疗效相近，但其切口长度更小，住院时间和恢复工作时间均明显缩短（P＜0.05）；且在术后7 d和1个月时，腰痛VAS评分亦显著低于A组（P＜0.05）。结果证实，在疗效可靠的前提下，经皮椎间孔镜技术创伤更小，术后早期腰痛改善程度更为明显，且更有利于术后的尽早康复。但同时应注意：椎间孔镜技术的适应证较窄，对于部分中央型椎管狭窄患者，以及小关节增生内聚严重者，纤维环钙化明显者，该技术应用受限[9]，更适宜选择Quadrant通道下手术；另外，孔镜技术为手眼分离操作，其学习曲线陡峭[10]，不利于快速学习掌握，于临床推广有不利影响。