单侧与双侧入路PVP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的临床疗效比较

万里甫，王海峰

（解放军第105医院显微骨科，合肥 230031）

骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)常见于中老年人群，其临床表现主要为胸、腰背部疼痛，起立时加重甚至翻身困难，对于这类疾病目前常采用PVP（percutaneous vertebroplasty）手术治疗，其手术创伤小，局麻下进行，术后疼痛缓解明显，可早期下床等优势已被广泛认可。目前，PVP入路方式包括经单侧椎弓根入路和经双侧椎弓根入路，然而对于单侧和双侧穿刺方式者是否具有相同的临床疗效尚存争议[1]。本研究通过观察、对比单侧和双侧椎弓根入路PVP在治疗OVCF患者中的近期疗效，旨在为临床治疗中选择更好的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013-09-2015-03我科收治的行PVP治疗的OVCF患者68例。按照入院先后顺序将所有患者编号，通过随机数字表法将患者分为单侧组和双侧组，每组34例，其中单侧组男14例，女20例，年龄56-82岁，平均年龄62.84±3.17岁，骨折共累及34个椎体，其中T117例、T1210例、L113例，L24例；双侧组男12例，女22例，年龄50-78岁，平均年龄60.15±2.87岁，骨折共累及34个椎体，其中T118例、T129例、L112例，L25例。两组患者一般资料、伤椎分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。所有患者术前均行胸腰椎正侧位片、CT平扫+三维重建及MRI检查，术后3天、18月复查行正侧位X线片。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术步骤 患者取俯卧位，C臂透视下定位伤椎节段并于体表做标记，常规消毒铺巾。单侧组：1%利多卡因局部麻醉，C臂透视下于伤椎椎弓根外上方进针，钻入套管针，逐步通过椎弓根到达椎体前3/4处，正位透视显示针尖略过椎体中线，位置满意后退出针芯，调制骨水泥等待其处于拉丝期，将骨水泥填充器与压力泵连接，心电监护及透视监控下注入骨水泥，当骨水泥扩散至骨皮质时停止注入，稍将穿刺针撤出，进行椎体中部注射，当骨水泥在椎体内扩散至椎体中后部时停止注入，C臂正位透视下见骨水泥弥散越过椎体中线。双侧组：方法基本同单侧组，C臂监视下于双侧椎弓根穿刺，达椎体前3/4处时注入骨水泥，当弥散至骨皮质时停止注入，再进行椎体中部注射，直至骨水泥弥散至椎体中后部。所有患者术后24h予以抗生素预防性使用一次，并行抗骨质疏松治疗。

1.3 观察指标 记录患者手术时间、术中透视次数及术中骨水泥渗漏情况；术前、术后VAS及ODI评分；胸腰椎正侧位片上测量术前、术后伤椎前缘及中线高度，并以二者平均值作为伤椎前中柱平均高度；测量术前、术后伤椎Cobb角。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件对所有数据进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料服从正态分布，以±s表示，组内比较用配对 t检验，组间比较采用独立样本 t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况比较 双侧穿刺组手术时间及术中透视次数均大于单侧组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表2）；所有患者术中均为发生骨水泥渗漏。

表2 两组术中情况比较

2.2 术前及术后VAS、ODI评分比较 组内比较显示两组术后3天及18月VAS、ODI评分均小于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05），术后18月评分小于术后3天，差异具有统计学意义（P＜0.05）；组间比较显示两组术前及术后各时相评分差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。

2.3 两组椎体高度及Cobb角比较 组内比较显示两组术后各时相椎体前中柱平均高度均大于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05），而术后3天、18月椎体高度差异无统计学意义（P＞0.05）；伤椎Cobb角术后各时相小于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05），而术后3天、18月Cobb角差异无统计学意义（P＞0.05）。组间比较显示，两组术前及术后各时相椎体平均高度、Cobb 角差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表4）。

表3 两组术前及术后VAS、ODI评分比较（与术前比较，*为P＜0.05）

表4 两组椎体高度及Cobb角比较（与术前比较，*为P＜0.05）

3 讨论

OVCF是由于骨质中钙盐丢失而导致椎体密度降低、强度下降，在外力作用下发生椎体压缩的疾病，最常见于中老年人群，尤其是伴有骨质疏松症的患者，以往常采用卧床、抗骨质疏松等保守治疗，但由于长期卧床会引起坠积性肺炎、下肢静脉血栓等一系列相比骨折本身更严重的并发症，因此临床上大多采用手术治疗。PVP具有创伤小、可在局麻下进行、术后缓解疼痛迅速、能有效恢复椎体高度等优势，已被广泛使用，但是对于经单侧还是双侧椎弓根穿刺，尚未达成一致定论。

一些学者认为，经单侧和双侧椎弓根穿刺注入骨水泥虽都可达到相同的止痛效果和椎体高度的恢复，但单侧注入会使得骨水泥在穿刺侧分布较对侧多，因而引起两侧抗压强度存在差异，在长时间压缩应力作用下脊柱向未灌注侧发生弯曲，甚至再塌陷[2]。Liebschner等[3]通过有限元模型模拟单侧和双侧PVP发现，二者都会增加椎体刚度，使得应力向前柱转移，但是单侧PVP会使注入侧刚度大于对侧，应力发生不平衡传导，刚度较大一侧的骨质沿着骨水泥分布边界倾向于刚度较小一侧而发生侧屈运动。而另一些学者通过有限元分析认为[4]，单侧注入骨水泥只要适当改变穿刺点及穿刺角度也可获得较为均匀的骨水泥分布。Kim等[5]在单侧注入骨水泥时，将穿刺点适当外移并增大穿刺外展角，使针尖刚刚超过椎体中线，亦可获得椎体两侧满意的弥散效果及止痛效果。Tohmeh等[6]通过模拟生物力学研究发现，虽然单侧穿刺注入骨水泥使椎体获得的抗压强度小于双侧灌注，但仍明显高于正常椎体水平，因而二者在临床治疗效果上接近，同时还观察到单侧注入骨水泥后，骨水泥可通过骨小梁间隙扩散于整个椎体，并未发生骨水泥集中于一侧而引起脊柱侧屈。本次研究也观察到单侧注入组中所有患者均未出现骨水泥集中于一侧而未超过中线，这可能和伤椎本身骨质疏松有关。由于本次研究中所有患者均合并骨质疏松症，椎体骨质钙盐丢失，因而骨小梁间隙增大，骨水泥易沿骨小梁而弥散至整个椎体。

本次研究结果显示，单侧组与双侧组术后各时段椎体前中柱平均高度及Cobb角较术前均明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05），而两组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），末次随访显示两组均未出现伤椎一侧塌陷或侧屈，这与Tohmeh等的结果相同。实际手术过程中，为了使单侧穿刺获得椎体两侧均匀弥散，穿刺点通常偏外、穿刺角度偏大，穿刺靶点应尽量超过椎体中线，推注过程中的压力可使骨水泥沿骨小梁间隙弥散于整个椎体。但是随着穿刺角度增大，神经根损伤的风险也增高[7]，这就需要术前通过影像学资料仔细规划操作。宓士军等[8]通过对胸腰椎CT平扫发现，T9-L1穿刺外展角一般在25.74°～ 26.83°之间，L2-L5一般在 27.45°～ 41.57°之间，在正位片上穿刺针尖一般在10点或2点附近。因此，本研究结果表明通过术前仔细规划穿刺路径，即使单侧穿刺注入骨水泥也能达到满意的弥散效果，同时也能获得与双侧穿刺相同的畸形矫正效果。在两组术后疼痛及生活质量改善方面，单侧组与双侧组术后各时段VAS、ODI评分均小于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05），而组间比较显示差异无统计学意义（P＞0.05）。对于PVP的止痛机制可能为[9]：1.骨水泥在聚合过程中释放热量，最高可达58℃[1]，可灼烧窦椎神经末梢、灭活炎性因子而达到止痛目的；2.骨水泥注入后可弥散于骨小梁之间，凝固后起到绞索作用，使骨折得到稳定，从而减少了骨折微动对神经的刺激。

以上结果显示，无论单侧还是双侧入路，都可获得相同的临床疗效，但是在手术时间和术中透视次数比较中双侧组明显大于单侧组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。OVCF患者大多为高龄，长时间俯卧对患者呼吸、循环系统都会产生明显影响，手术时间的延长会增加手术风险[10]，而术中透视次数的增多会影响患者和医生的健康。单侧入路由于只在一侧穿刺，也减少了椎弓根穿刺的风险，因此在手术安全性方面，单侧入路更具优势。