经皮椎弓根钉内固定联合PKP手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效分析

李杨，陈勇，白亮，庄全魁

（安徽省阜阳市第二人民医院骨二科，安徽 阜阳 236000）

年来，球囊扩张经皮椎体后凸成形术（Percutaneous kyphoplasty，PKP）逐渐应用于骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的手术治疗中，其创伤小、止痛效果好，逐渐成为首选的手术方案。但PKP术后易出现伤椎矫正度丢失、甚至再骨折等现象[1-2]。2014-05-2016-05，我科采用经皮椎弓根钉内固定联合PKP手术治疗OVCF患者38例，取得了较好疗效，且有效避免了上述PKP手术的缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2014-05-2016-05，共纳入76例单椎体OVCF患者，依据手术方式的不同，将其均分为两组：其中观察组38例，采用经皮椎弓根钉棒内固定联合PKP技术治疗；对照组38例，仅行PKP手术治疗，进行分组对比研究。两组患者均符合以下纳入标准：①单椎体压缩性骨折；②原发性骨质疏松症，经超声波骨密度仪测定其T值在-2.5 SD以下；③伤椎后壁完整，无明显的椎管内压迫；④伤椎压缩程度在75%以下。排除标准：①因肿瘤、结核等其他病理性改变所致骨折者；②伤椎压缩程度在75%以上者；③骨折椎体数量在2个或2个以上者。两组患者的性别、年龄、骨折至手术时间、伤椎分布等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组OVCF患者的一般资料比较

1.2 治疗方法

观察组：患者均采用全身麻醉，取俯卧位，于患者胸、髋部下方各置入一软垫，术前经C臂机透视以确定伤椎及上、下椎体的椎弓根体表投影并标记后，对上、下椎体的椎弓根予以经皮穿刺，穿入导丝、攻丝，依据骨折压缩程度和后凸Cobb角情况选取5-10°角度螺钉，分别拧入合适型号的空心螺钉，并利用置棒器将连接棒置入上、下螺钉的卡槽内，先锁紧下位螺钉的钉帽，同时撑开后锁紧上位钉帽，以达到复位作用。局部冲洗，缝合置钉部位的微创切口。在X线透视下，于伤椎椎弓根的外上角进行穿刺，待穿刺针进入椎体中央、位置正确后，退出穿刺针，建立工作套管，插入扩张球囊，并逐渐扩张，待伤椎复位满意后，退出球囊，将调制成牙膏状的PMMA骨水泥注入伤椎内部约3-5ml。骨水泥注入过程中，注意以C臂机密切透视以防渗漏。对照组：患者采用局麻，俯卧位，仅行常规PKP手术。

对照组患者术后1 d可在支具保护下下地活动，观察组3-7 d后可在支具保护下下地活动；两组术后均坚持长期抗骨质疏松治疗，方案：阿法骨化醇+碳酸钙。

1.3 疗效观察

记录手术前、术后7 d和末次随访时的以下指标：①腰背疼痛VAS评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）；②伤椎前缘高度压缩率及后凸Cobb角的变化情况；③手术并发症情况。其中，伤椎前缘高度压缩率=（正常值-伤椎前缘高度值）/正常值×100%。

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件包处理，计数资料采用百分率（%）的形式表示，以卡方（x2）检验；计量资料符合正态分布者，均采用(±s)表示，治疗前后比较行配对样本t检验，组间对比采用独立样本t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

两组患者均顺利完成手术，术中注入骨水泥3-5 ml/椎，平均（4.1±0.8）ml；发生骨水泥泄露共 13 例（17.11%），包括观察组7例，对照组6例，但均未引起肺栓塞或脊髓神经损伤等严重并发症。所有患者术后均获随访16-23个月、平均19个月。

2.2 VAS评分和ODI指数比较

两组患者术后7 d和末次随访时的VAS评分、末次随访时的ODI指数均有显著改善（P＜0.05）；组间相比，观察组末次随访时的VAS评分和ODI指数均显著低于对照组（P＜0.05）。见表2-3。

表2 两组OVCF患者手术前后的VAS评分比较

表3 两组OVCF患者手术前后的ODI指数比较（%）

2.3 伤椎矫正情况

两组患者术后7 d的伤椎前缘高度压缩率和后凸Cobb角均获得显著的矫正效果（P＜0.05）；但末次随访时，对照组两项指标均有显著的矫正度丢失现象（P＜0.05）。末次随访时，观察组的两项指标均显著优于对照组（P＜0.05），见表4-5。

表4 两组OVCF患者手术前后的伤椎前缘高度压缩率比较（%）

表5 两组OVCF患者手术前后的伤椎后凸Cobb角对比（°）

2.4 手术并发症

随访期间，对照组有5例再发骨折（13.16%），包括2例伤椎再骨折、3例邻椎骨折；观察组无一例再发骨折现象，且无螺钉松动、钉棒断裂等并发症发生。组间差异有统计学意义（x2=14.087;P＜0.05）。

典型病例：

图1 患者，女，63岁，L2压缩性骨折。a:术前侧位X线片；b:经皮置钉内固定后，予以PKP手术；c:术后3 d的X线片见伤椎矫正效果良好；d：术后1年再次复查，其内固定良好，伤椎高度无显著丢失现象

3 讨论

PKP术后出现伤椎矫正度丢失以及再骨折现象，在临床上并不少见[3-5]。研究认为，PKP术后伤椎矫正度丢失与再骨折现象，可能与骨水泥分布情况、灌注量以及穿刺方式等因素有关，导致术后伤椎与邻椎的生物力学分布失衡、产生应力集中现象，从而引发上述问题[2]。本研究的对照组患者在末次随访时，亦均有不同程度的伤椎矫正度丢失现象，其伤椎前缘高度压缩率和后凸Cobb角显著高于术后7 d（P＜0.05，表4-5），亦证实了这一点；另外，对照组术后发生5例再骨折现象，包括2例伤椎骨折、3例邻椎骨折，总的发生率达到13.16%。

在传统观点中，骨质疏松症是椎弓根钉内固定手术的相对禁忌证，但Marco等[6]研究指出，伤椎经PMMA骨水泥或磷酸钙骨水泥进行强化后，可获得椎体完整时的强度和刚度，甚至有所提高；而Korovessis等[7]经磷酸钙骨水泥进行伤椎强化，并与椎弓根钉棒内固定手术相结合，减少了钉棒系统的应力，同时亦显著降低了内固定失败率，认为在骨质疏松性椎体爆裂性骨折和压缩性骨折可取得较好疗效。本研究的观察组38例患者，则在PKP基础上联合椎弓根钉棒内固定治疗，术后亦予以长期的正规抗骨质疏松药物治疗（阿法骨化醇+碳酸钙），经术后平均19个月的随访，并无一例发生螺钉松动、拔出或钉棒断裂等内固定失败并发症，说明该联合手术方案是可行的。

在分组对比中，虽然两组患者术后7 d的VAS评分、ODI指数和伤椎前缘高度压缩率、后凸Cobb角改善程度均相近（P＞0.05），但在末次随访时，观察组患者上述指标均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；另外，对照组末次随访时的伤椎前缘高度和后凸Cobb角有明显的矫正度丢失现象（P＜0.05），而观察组则并未见矫正度显著丢失（具体见表2-5）。同时，在随访期间，对照组共5例发生椎体再骨折，而观察组并无一例出现这一并发症。上述结果均表明，在早期疗效方面，经皮椎弓根钉内固定联合PKP手术与单纯PKP手术相近；但随着时间的推移，联合手术可更好地维持脊柱稳定性、保持伤椎形态完整和强度、高度，避免出现术后再骨折、矫正度丢失等现象，是一种可靠的手术方案。