改良TLIF联合对侧潜行减压治疗腰椎管狭窄症

魏朝阳，赵文，周忠鸿，方成

（海军安庆医院骨外科，安徽 安庆 246003）

退变性腰椎管狭窄症（Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS）是指引起腰椎中央管、神经根管、侧隐窝或椎间孔由于骨性或者纤维结构异常增生，导致神经、血管结构受压而发生的相应临床症状，常表现为腰痛伴有下肢放射痛；神经性间歇性跛行等。传统的TLIF手术虽然减压充分，但对后柱结构损伤较大；为此，笔者自2012-02-2014-10采用单侧入路双侧减压+改良TLIF治疗退变性腰椎管狭窄症20例，取得了不错的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012-02 -2014-10期间，我院收治确诊为退变性腰椎管狭窄症的患者20例，男性11例，女性9例；年龄58-76岁，平均68岁。所有患者均有神经性间歇性跛行，出现肌肉力量减退2例，感觉麻木7例，腰部疼痛10例，腰痛伴有下肢痛5例；肌电图检查：胫神经、腓神经轻度受损1例；并发高血压5例，糖尿病2例。所有患者进行腰椎DR检查（包括动力化腰椎片）、腰椎CT、腰椎MRI检查，发现骨质增生13例，黄韧带肥厚8例，关节突增生11例，关节突增生合并侧隐窝狭窄3例，腰椎不稳4例，腰椎角度发生变化4例。CT/MRI检查：发现腰椎间盘突出伴椎管狭窄发生的节点分布在L4-54例，L5-S15例；L4-5合并L3-4椎管狭窄2例，L4-5合并L5-S1狭窄8例，L3-4、L4-5、L5-S1狭窄 1 例。L4-5突出伴腰椎不稳 3 例，L5-S1突出伴腰椎不稳1例。

1.2 手术方法

患者全身麻醉，俯卧位，腰椎后正中入路，骨膜下显露病椎及上下各1个椎体范围，症状侧剥离至关节突外缘，对侧沿多裂肌间隙钝性分离，暴露出关节突以及椎板，术中C臂机透视定位，采用标准置钉技术先后在需要置钉的椎弓根置入合适长度拉力螺钉，如果椎体关节突增生致局部解剖结构不清，需凿除关节突，直视椎弓根的情况下置入螺钉；安装预弯过的连接棒，予以固定；病侧椎予以减压，切除部分椎板，切除整个下关节突及上关节突上部的内侧部分切除，侧隐窝减压，切除肥厚的黄韧带及增生组织，用电动磨钻（60转/s，磨砂钻头）先磨钻除棘突根部（椎管后方的穹窿部），再向对侧潜行打磨，对侧椎板以保留外层骨皮质为宜，对侧黄韧带用髓核钳切除，直至探及对侧椎弓根及其下方的神经根，此时认为减压已充分。对硬膜囊及神经根彻底减压，扩大椎管，暴露出突出髓核组织，用神经拉钩将硬膜囊以及神经根牵向中央并予以保护，用尖刀矩形有限切开纤维环，采用扩张绞刀、刮刀清除间盘髓核组织，清除上下终板软骨面，处理椎间植骨床，将取下椎板以及关节突剔除软组织后，制成骨颗粒，取适量骨粒植入椎体间隙，取大小合适的1枚Cage装填松质骨并斜行放入椎体间，大约位于椎体中央，离椎体后缘约5 mm；C臂机透视确认椎弓根内固定螺钉以及Cage均位置良好后，两侧安装预弯的连接棒并给予加压固定，恢复腰椎生理曲度。手术结束前再次探查神经根通道，确保减压充分，大量生理盐水冲洗术区，清点器械纱布无误，查无活动性出血，硬膜囊外置明胶海绵，放置负压引流2枚，逐层缝合各层，术毕，翻身，待苏醒后查问患者下肢运动感觉情况，注意引流量及末梢循环感觉运动功能。

1.3 术后处理

后常规使用抗生素2 d，糖尿病患者使用3-5 d；术后切口引流液＜50 ml时拔除引流管；术后即开始腰背肌及直腿抬高功能训练,拔除引流管后带支具下床活动,术后6个月内避免过度弯腰及负重活动。

1.4 观察指标

术前术后及随访，行影像学检查，记录患者手术前术后及末次随访的JOA评分（29分制），并计算手术前及末次随访的的JOA改善率:JOA改善率=(末次随访 JOA 评分－术前)/(29－术前)×100，其中，?改善率≥75%为优，50%－74%为良，25%－49%为中，0%－24%为差。

1.5 数据处理

应用SPSS 19．0软件进行统计学分析，对术前及末次随访JOA的评分进行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义的检验标准。

2 结果

2.1 围手术期指标

所有患者均顺利完成手术，手术时间为80～150 min，平均（90±16）min；术中出血 190～350 ml，平均（220±12）ml；切口长度 5～11 cm，平均（6±1.5）cm。

2.2 并发症情况

20例均无术中神经根损伤及术后感染等手术并发症，术后2例出现对侧下肢酸痛，给予脱水治疗，卧床休息后下肢酸痛好转；术后DR片均显示椎间隙高度有不同程度恢复，腰椎角度恢复，腰椎不稳滑脱完全复位；2例术后出现对侧下肢疼痛，经1个月对症治疗后完全消失，考虑术中神经根牵拉所致；1例患者下肢神经损伤，6个月后完全恢复。

图1 腰4-5椎间盘CT

图2 腰4-5椎间盘MRI

图3 腰椎MRI

图4 腰椎术后侧位片

图5 腰椎术后正位片

患者，男，64岁，因腰腿酸痛8年，加重伴右下肢无力行走跛行1年余；术前腰椎MRI/CT片提示：L4-5,椎间盘突出，腰椎管狭窄，关节突增生；术后 DR片可见内固定位置良好，椎间隙高度恢复，椎管减压效果良好，临床症状明显改善。

2.3 随访观察

20例均获随访6-24个月，平均14.7个月。大约8月后随访X线片显示椎间植骨融合良好，内固定系统无折断和松动，滑脱复位无丢失。所有患者术后早期及末次随访时的JOA评分均较术前明显升高，临床症状有不同程度的改善，其中优14例，良5例，中1例，优良率96.7%。

患者治疗前后JOA评分的比较

3 讨论

3.1 传统手术方案的不足

退变性腰椎管狭窄症（Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS）是一种常见的临床综合症，对于保守治疗无效、生活质量受严重影响者，需予以手术解除神经根和硬膜囊的压迫，缓解症状。如全椎板减压术或双侧开窗减压术+内固定+椎间盘切除+椎间Cage植入融合术等，应用内固定，有利于植骨愈合，保证远期疗效[1]。上述手术方案虽然可充分减压、达到良好的稳定性，但对后柱结构损伤较大[2]，且手术创伤大、出血量多，不利于术后早日康复。因此在保障疗效的前提下，尽量避免脊柱后柱结构的破坏、减少手术创伤[3],是临床探讨热点。

国外学者Young等自1988年首次提出了腰椎单侧入路双侧减压技术，该技术由单侧入路，仅剥离单侧椎旁肌肉，在单侧减压的同时进行对侧潜行减压操作，其减压效果较可靠，同时避免了对侧椎旁肌肉筋膜和关节突关节的收损，有利于术后维持术后脊柱生物力学的稳定性。较多的学者报道证实[4-5]，此种术式也能达到与传统术式相似的减压效果。国外学者Massimo等[6]研究证实，该术式能较好地完成对神经结构与硬膜囊的减压，取得良好疗效；国内曾令斌等[7]采用该术式治疗10例退变性腰椎管狭窄症患者，对其手术前后疗效和影像学资料指标进行对比，也证实了该术式的疗效。对于年龄偏大、合并内科疾病的老年患者，本术式有利于术后恢复，更为适宜。

3.2 本术式的优势

研究中我们发现，通过比较患者术前、术后3个月及术后6个月腰椎JOA评分以及临床症状的改善，其中优14例，良5例，中1例，优良率96.7%，患者对手术满意度较高。同时我们采用腰椎单侧入路双侧减压 （UnilateralApproachforBilateral Decompression，ULBD）技术,以及联合应用改良的TLIF技术，可以使腰椎管狭窄症达到减压要求。经单侧半椎板入路的改良TLIF术充分保留了棘突、棘间韧带及棘上韧带,从症状中的一侧椎板剥离椎旁肌肉，对侧椎旁肌沿多裂肌间隙分离，减少了椎旁肌肉组织损伤和保持关节突关节的完整性，减少了对维持脊柱生物力学稳定破坏。

3.3 关于术中的减压范围

（1）术前需要仔细询问病史以及查体，结合辅助检查，对CT/MRI影像学资料细致研究，明确引起临床症状原因，且术中给予减压时，应观察硬膜囊充盈情况，以及神经根活动范围综合考虑。（2）术中因给予腰椎管狭窄症一侧部分椎板切除，病椎上下关节突切除,侧隐窝扩大，再用磨钻磨去棘突根部（椎管后方的穹窿部），再向对侧潜行打磨，对侧椎板部分切除，可以保留对侧椎板外层骨皮质，这时椎管已经扩大，硬膜囊减压已达到要求；同时，因对侧无神经根压迫症状，不需要行对侧神经根管减压；（4）给予椎间融合以及椎弓根固定后，固定椎体关节突关节不活动，因而关节突不会再增生，不会再致神经根管狭窄以及硬膜囊压迫。（5）对于下腰椎，如果操作困难，可稍微压迫硬膜囊以获到更好的视野。实际上对大多数病例是不需要刻意达到此减压范围，只需要探及神经根松弛无压迫即可。

综上所述，在最大限度保留脊柱后方结构的前提下，改良TLIF+对侧潜行减压治疗腰椎管狭窄症技术能完成对退变性腰椎管狭窄症的充分减压，减少了手术创伤，是治疗腰椎管狭窄症的一种有效手术方法，临床治疗效果满意。