前路病灶清除植骨融合联合后路椎弓根钉内固定对脊柱结核患者神经功能的影响

金永，王文俊，陶振东，潘海根

（常州市第三人民医院骨科，江苏 常州 213000）

脊柱结核是骨结核中最常见的类型，是由结核杆菌感染引起的脊柱慢性、进行性、破坏性病变，多为继发感染所致，其致残率较高，严重影响患者的生活质量。目前临床对于脊柱结核的治疗方法较多，其中在抗结核药物化疗的基础上行手术治疗是首选治疗方案[1]。手术治疗的目标是清除结核病灶和重建脊柱的稳定性。

重建脊柱稳定性在脊柱结核手术治疗中的重要性已越来越受到临床重视，重建脊柱稳定性不仅有助于稳定植骨块、促进植骨融合，还有利于保持结核病灶的稳定、保护脊髓神经功能、减少复发的风险，并能缩短卧床、制动时间，降低并发症风险[2]。本研究探讨了前路病灶清除术联合植骨融合及后路椎弓根内固定术治疗脊柱结核对患者神经功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院手术治疗的33例胸腰椎脊柱结核患者进行回顾性分析，男18例、女15例，年龄27～69岁，平均（46.6±8.4）岁，临床表现：腰背部疼痛 33例、下肢放射性疼痛18例、盗汗29例、低热17例；病变累及椎体部位：胸椎结核：T7-T1010例、T11-T127例，腰椎结核：L3-L516例，术前患者血沉（ESR）（（58.9±14.3）mm/h，C 反应蛋白（CRP）（14.9±4.2）mg/L。

1.2 选择标准

（1）纳入标准 ①患者具有明显的结核中毒症状（低热、盗汗、乏力、倦怠、食欲差、消瘦等）；②患者年龄≤69岁；③入院后经X线、CT、MRI检查确诊；④术后病理学证实为脊柱结核。

（2）排除标准 ①病案记录不完整；②合并脊柱肿瘤、严重的骨质疏松；③既往具有脊柱外伤病史、手术病史；④合并全身感染性疾病；⑤伴有凝血功能障碍。

1.3 术前准备

患者入院后卧床休息，加强营养。术前常规化疗6～8周，化疗药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。每周复查ESR。ESR＜60 mm/h、结核中毒症状改善、体温＜37.5℃后进行手术。

1.4 手术方法

行气管插管全身麻醉，首先进行后路内固定，再行前路病灶清除、椎间植骨。麻醉满意后患者首先取俯卧位，采用后正中线去诶口，逐层剥离直至显露病椎棘突、椎板及横突。安放工作通道，C臂机引导下经工作通道置入椎弓根螺钉，退出工作通道。加压器适当加压以矫正后突畸形，将螺钉、钉棒、横杆及螺帽全部组装完毕后予以锁定。彻底止血、冲洗、逐层缝合。帮助患者取侧卧位,前路手术胸椎患者采用病灶同侧经胸入路切口，腰椎采用经腹膜后间隙腹部倒八字形切口，胸椎结核者在麻醉师使换车肺部塌陷后暴露病灶周围软组织，腰椎结核将腹膜后缘前推后暴露病灶组织，清除病椎周围的脓液、干酪样物质、破坏的椎间盘组织等。硬化骨切除至有鲜血渗出，局部采用异烟肼-生理盐水浸泡10 min。适当撑开椎体间隙，取合适大小的三面皮质髂骨行椎间植骨融合。采用生理盐水冲洗切口，放置引流管，逐层关闭切口。

术后给予抗感染、抗结核、营养支持等常规治疗。术后肛门未排气时采用异烟肼静脉注射。肛门恢复排气后继续应用术前抗痨治疗方案。术后卧床休息4周后，坐起或下床活动时使用支具。定期复查X线片，监测体温、血常规、ESR、肝肾功能等实验室指标。

1.5 观察指标及检测方法

检测并对比两组患者术前、术后1个月、术后3个月的ESR、血清CRP的水平，手术前后患者后凸畸形的矫正情况，脊髓神经功能Frankel分级。抽取空腹静脉血，ESR采用魏氏法检测。血清CRP采用透射免疫比浊法检测。

表1 脊髓神经功能Frankel分级标准

1.6 统计学方法

数据统计分析采用SPSS 16.0进行处理，计量指标均采用均数±标准差（±s）进行统计描述，计数资料采用百分率表示；计量资料比较采用重复设计的方差分析法后者配对t检验；计数资料比较采用秩和检验。

2 结果

2.1 患者手术前后的ESR、CRP水平变化

术后1个月、术后3个月，本组患者的ESR、血清CRP水平较术前均显著的降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；（表2）。

表2 患者手术前后的ESR、CRP水平变化（±s）

表2 患者手术前后的ESR、CRP水平变化（±s）

观察指标 术前 术后1个月 术后3个月 F值 P值ESR（mm/h） 63.9±14.3 25.9±7.4 17.3±5.2 85.094 ＜0.001 CRP（mg/L） 14.9±4.2 6.0±2.1 3.4±1.3 98.041 ＜0.001

2.2 患者手术前后的脊髓功能损伤情况变化

术前，患者脊髓神经功能B级9.09%、C级33.33%、D级33.33%、E级24.24%，术后患者脊髓神经功能C级6.06%、D级36.36%、E级63.64%，术后患者的神经功能显著的改善（P＜0.05）；（表3）。

表3 患者手术前后的脊髓功能损伤情况变化[n（%）]

2.3 随访情况

其中17例胸椎结核患者术前均存在不同程度的后凸畸形，角度范围 7～30°，平均（14.2±6.0）°，术后患者后凸畸形角度范围 2～14°，平均（6.1±3.4）°；33例患者手术后6个月复查，均达到融合标准，患者切口愈合良好，未出现内固定松动等并发症；27例患者术后1年进行复查，神经功能恢复较好，未见复发患者。

3 讨论

脊柱结核是肺外结核的常见类型，具有较高的致残率，给患者个人及其家庭均造成巨大的身心痛苦，也给社会医疗资源造成沉重的负担[3]。近年来随着脊柱外科手术技术的发展，在化疗药物治疗的基础上给予手术治疗脊柱结核已得到临床的广泛认同[4]。手术方法也从早期的单纯脓肿引流逐渐发展为植骨融合、内固定治疗，重建脊柱稳定性在脊柱结核的治疗中越来越受到重视[5]。

既往脊柱结核手术治疗的目标是清除病灶及椎管内脓液、干酪样坏死物、死骨等，以解除脊髓的压迫，并保障抗痨药物能够渗透至病灶局部[6]。近年来的大量研究已经证实，重建脊柱稳定性对脊柱结核远期疗效具有重要意义，可有效防止复发[7]。单纯的清除结核病灶已不再是手术治疗的主要目的，解除脊髓压迫、恢复脊柱稳定性、矫正畸形是目前治疗脊柱结核的新目标[8]。

椎体皮质骨的应力主要集中于椎弓根周围，松质骨的应力主要集中于终板中央，因此椎弓根系统比较符合脊柱固定的生物力学要求[9]。对脊柱结核患者采用椎弓根钉内固定可保证脊柱稳定性，矫正后凸畸形，同时可促进结核治愈[10]。经前路进行病灶清除操作比较便利，清除效果好。由于结核杆菌的耐药性增强，如结核未得到有效控制或再次活跃，前路内固定物取出比较困难[11]。此外，前路内固定并发症多，螺钉置于椎体松质骨内，易发生螺钉松动、固定失败，还易使螺钉置入病椎，存在严重的安全隐患[12]。因此前路内固定手术已逐渐被临床摒弃。

本研究采用后路手术置入椎弓根螺钉，内固定的牢固程度可靠，避免因内固定松动导致的后凸畸形复发、矫正度丢失、植骨块下陷等问题[13]。通过小关节间植骨限制了关节突活动，使植骨融合更牢固[14]。本研究中采用前路病灶清除术联合植骨融合及后路椎弓根内固定术治疗脊柱结核治疗者术后脊髓神经功能较术前显著改善，其中17例胸椎结核患者的后凸畸形角度较术前显著降低。上述结果提示，前路病灶清除术联合植骨融合及后路椎弓根内固定术治疗脊柱结核效果肯定，不仅有效解除了脊髓神经压迫，保护脊髓神经功能，还能有效纠正脊柱后凸畸形，进一步解除患者的身心痛苦。

脊柱结核患者由于结核杆菌感染导致机体炎症反应程度较高。ESR、血清CRP水平均是临床常用的炎症指标[15]，本研究创新性地观察了前路病灶清除术联合植骨融合及后路椎弓根内固定术后脊柱结核患者ESR、血清CRP等炎症指标水平，发现术后1个月、术后3个月时患者的ESR、血清CRP水平较术前均显著降低，术后随着时间的推移，ESR、血清CRP水平逐渐降低。这一结果提示，前路病灶清除术联合植骨融合及后路椎弓根内固定术治疗脊柱结核有助于减轻机体炎症反应程度，这可能是由于手术清除病灶及椎管内脓液、干酪样坏死物、死骨等，保障抗痨药物能够渗透至病灶局部，产生良好的抗痨效果，使机体炎症反应程度减轻。同时手术加速病灶愈合，也降低了脊柱结核复发的风险。因此病临床发病率少，本文收集例数有限，限制了研究效果。但本研究较为全文的对该病指标进行了分析，同时对远期疗效进行了进一步研究。

综上所述，前路病灶清除术联合植骨融合及后路椎弓根内固定术治疗脊柱结核效果肯定，术后患者脊髓神经功能恢复较好。