体位复位联合经皮置钉技术治疗胸腰椎重度压缩性骨折

卢正楷，沙宇，李茂山，张战峰

（河南省直第三人民医院骨科，河南郑州450006）

近年来，随着微创技术在脊柱外科的发展，经皮置钉技术在胸腰椎骨折中得以应用，其创伤小、出血量少，患者术后恢复快，且疗效较为肯定。但是该技术对伤椎的复位主要依赖于经皮撑开复位，对伤椎高度和后凸畸形的矫正力量有限。为此，我们尝试将体位复位与经皮置钉技术相结合，对重度压缩性骨折先予以体位复位，复位满意后再行经皮置钉短节段内固定手术，术后伤椎高度和后凸Cobb角恢复较好，疗效可观。现回顾性分析2014-02-2015-04采用该方法治疗的41例胸腰椎重度压缩性骨折患者，其相关资料总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组41例，均为我科2014-02-2015-04手术治疗的胸腰椎重度压缩性骨折患者，其中男27例，女14例；年龄在29-51岁之间，平均38.2岁；伤椎分布为：T11椎体9例，T1213例，L112例，L27例；受伤原因：交通伤21例，坠落伤13例，重物砸伤7例；患者均于伤后1-3 d内手术，平均2.1 d。

1.2 选择标准

纳入标准：（1）经X线、CT等检查，均为脊柱胸腰段的单椎体压缩骨折者，伤椎分布为T11-L2范围；（2）伤椎压缩程度为前缘高度比50%以下；（3）不伴有明显的椎管占位，无神经症状者，术中无需行椎管减压操作；且椎体后缘无翻转骨块，后纵韧带复合体完好、无损伤；（4）手术时间在伤后3 d以内。

排除标准：（1）非胸腰段骨折者，伤椎数量在2个以上者；（2）伤椎前缘高度比在50%以上者；（3）伴有明显的椎管内占位，需予以手术减压者；（4）后纵韧带复合体结构有损伤者；（4）伴有明显的骨质疏松症，不宜行椎弓根钉内固定者。

1.3 治疗方法

（1）患者全麻，取俯卧位，于髋部和上胸部垫枕，腹部悬空，脊柱保持过伸状态，经C臂机透视定位伤椎的体表位置后，术者立于右侧，双臂垂直放置于伤椎棘突处，并逐渐施加垂直压力，直视下观察其后凸角显著改善、C臂机透视见伤椎复位良好后，体位复位结束。若复位欠佳，可再次行体表复位操作。（2）患者复位满意后，经C臂机透视并于体表标记伤椎上、下椎体的两侧椎弓根体表投影位置，分别于投影的3点及9点钟方向穿刺进针。经C臂机透视见穿刺针位置无误、进入椎弓根至椎体后缘1/4时，拔出针芯并置入导针，取出套管，沿穿刺点作约1.5 cm的纵切口，插入扩张导管并逐级扩张，对椎弓根进行攻丝后，拧入45或50 mm长度的椎弓根钉，置钉时避免将导针带入椎体导致其前壁穿破。经肌间将连接棒与螺钉连接，其中以下终板塌陷为主者，先拧紧近端螺钉尾帽，体外撑开复位后再锁紧远端螺钉；上终板塌陷为主者，先拧紧远端螺钉尾帽，体外撑开复位后再锁紧近端螺钉。经再次C臂机透视确认椎体高度、后凸畸形恢复满意后，拧紧螺帽，缝合切口。

所有患者在胸腰背过伸支具的保护下，均于术后2 d开始下床活动并逐渐负重；术后3个月依据骨折愈合情况决定是否去除支具。

1.4 观察指标

所有患者术后均随访1年以上，统计其以下指标：（1）手术时间、出血量、住院时间和手术并发症等围手术期指标；（2）影像学指标：包括椎体前缘、中部的高度丢失率，后凸Cobb角等变化情况；（3）手术前后的VAS和ODI评分变化情况。

1.5 数据处理

所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，其中手术前后的VAS、ODI评分以及影像学指标数据，均采用(±s)表示，治疗前后比较行配对样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

41例均顺利完成手术，未出现脊髓、神经根损伤，术后切口均顺利愈合，无椎间隙感染等并发症。

2.1 围手术期指标

患者手术时间为46-72 min，平均（53.1±9.8）min；术中出血量为 67-90 ml，平均（76.1±12.5）ml；患者术后住院 3-7 d，平均（4.5±1.3）d。

2.2 VAS评分和ODI指数

所有患者术后1个月和12个月的VAS评分、ODI指数均有显著性降低（P＜0.05），见表1。

表1 41例患者手术前后的VAS评分和ODI指数变化情况(±s)

表1 41例患者手术前后的VAS评分和ODI指数变化情况(±s)

注：*表示与术前相比，P＜0.05

观察指标 术前 术后1个月 术后12个月VAS 评分 7.9±2.1 2.6±1.0* 1.8±0.6*ODI指数 56.1±8.7 20.4±5.9* 15.7±5.6*

2.3 影像学变化

41例患者经体位复位后，其伤椎前缘、中部高度丢失率，以及后凸Cobb角均有显著改善（P＜0.05）；经钉棒撑开、内固定术后，其复位程度进一步改善（P＜0.05）。而术后12个月时，其伤椎高度及后凸Cobb角的丢失程度并未见显著增加。具体见表2-图1。

表2 41例患者手术前后的影像学指标变化情况

图1 患者，男，51岁，交通伤致L2椎体重度压缩性骨折。a:术前X线片，其伤椎前缘高度丢失率达到65%；b：体位复位后，降至26%；c:钉棒撑开后，降至4%；d:术后1年，伤椎高度未见显著丢失

其中，有32例术前体位复位较理想，伤椎前缘高度恢复占丢失高度的50%以上，经钉棒撑开后，其高度丢失率已降至（4.8±1.3）%；另有9例术前体位复位时，其伤椎前缘高度恢复在丢失高度的50%以下，经钉棒撑开后，其高度丢失率为（15.4±3.8）%，两者差异有统计学意义（t=13.539，P=0.000）。对比提示，理想的体位复位有助于更好地改善伤椎矫正效果。

其中，有2例患者内固定术后出现伤椎内部“空壳样”变化，予以PVP行骨水泥灌注后，随访1年未见椎体塌陷、后凸加重等改变。

3 讨论

3.1 体位复位联合经皮置钉的优势

近年来微创经皮置钉技术逐渐应用于胸腰椎压缩性骨折的治疗中。该术式无需广泛剥离椎旁肌肉，其创伤小、出血量少，保留了肌肉、韧带等脊柱后方复合体结构的完整性，患者术后恢复较快。但经皮置钉依赖于钉棒的撑开复位，对骨折复位、后凸畸形的纠正力量有限，尤其是对于压缩程度在50%以上的重度压缩性骨折而言，限制了该术式的应用。为此，我们对此类患者先予以全身麻醉后的体位复位，取得较好的矫正效果：患者椎体前缘高度丢失率由术前的（61.8±4.5）%改善至体位复位后的（28.7±2.6）%；椎体中部高度丢失率由（41.5±4.7）%改善至（16.2±3.1）%；后凸 Cobb角也由（26.1±7.2）°改善至（15.4±3.2）°。体位复位的显著矫正作用，有力地降低了下一步钉棒撑开复位的难度，确保了伤椎的矫正效果。41例患者经钉棒撑开后，其上述指标分别改善至（6.9±1.4）%、（3.5±0.6）%和（4.7±0.8）°，且术后随访 12 个月，亦未见显著丢失现象。

3.2 体位复位的操作体会

我们分析体位复位产生作用的机理，患者腹部悬空时，予以局部施加垂直压力可促使前纵韧带拉紧、脊柱过伸，压缩的椎体骨质被带回原位，甚至还可促使突入椎管内的骨折块复位[2]。因此，对于不伴有椎管内占位者，均可术前尝试体位复位。但伴有椎体后缘骨折块翻转的爆裂性骨折、合并后纵韧带损伤者，这种脊柱反屈的体位复位方式极易导致碎骨块挤入椎管、造成神经损伤[3]，所以此类患者应列为体位复位的禁忌人群。

同时，在施术过程中应以C臂机监视，且压力应逐渐增加，不得盲目用力。我们体会，体位复位的效果是因人而异的，对于前纵韧带完整性良好、骨折后就诊时间较早者，复位效果越好[4-5]。因此，本研究仅选取伤后3 d内，且伤椎后院无骨折块翻转的患者进行手术（详见1.2纳入标准）。

另外，本研究41例中，32例术前体位复位较理想者（伤椎前缘高度丢失率恢复50%以上），经钉棒撑开复位后的效果亦较理想；另9例术前体位复位不佳者（恢复50%以下），其手术后的最终复位效果亦远不如前者（t=13.539，P=0.000）。这一结果再次证明，理想的体位复位有助于更好地改善伤椎矫正效果。同时也提醒我们，对于术前体位复位的效果不佳者，或许应改为开放手术，以提高其伤椎矫正效果。但同时要注意，短节段内固定术后普遍存在轻度的复位丢失情况，因此要重视术后处理。我们在所有患者术后，均予以胸腰背过伸支具保护，并于术后3个月依据骨折愈合情况决定是否去除支具。