老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺部感染的病原菌分布及高危因素分析

韦永刚 颜红英 肖远红

(重庆市开州区人民医院呼吸内科，重庆 405400)

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系统常见疾病，是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，临床表现为气流受限且呈现进行性发展，病程长，老年人群发生率比较高[1-2]。全国每年因COPD急性加重死亡者达100万例，COPD急性加重目前的防治任务比较重[3-4]。由于老年COPD急性加重患者机体长期处于缺氧与慢性炎症状态，防御机制受损，易导致免疫功能降低而出现肺部感染，严重影响患者的生存质量[5]。流行病学调查显示老年COPD急性加重患者并发肺部感染的发生率为20.0%左右，并且在未来10年中，发病率率还将进一步增加[6-7]。并且由于糖皮质激素、抗菌药物、机械通气等在COPD急性加重 治疗中的广泛应用，病原菌对抗菌药物的耐药性逐渐增加，也增加了肺部感染的发病危险[8-10]。本文对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺部感染的高危因素进行回顾性研究分析，进行了病原菌分布与药敏分析，以期对老年COPD急性加重患者进行早期的干预和治疗，最大限度地改善患者的预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究方法，2013年9月～2016年3月选择在我院诊治的老年COPD急性加重患者260例，纳入标准：年龄≥60岁；符合中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2013年)中COPD急性加重诊断标准；肺部有症状能够配合相关检查，进一步治疗的患者；无心、肝、肾等其他系统疾病史；近4周内未使用类固醇类药物，近3 d未使用茶碱类、长效β2受体激动剂；近1个月无上呼吸道感染病史；研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准：非慢阻肺急性加重入院者；未遵医嘱治疗者；直接由其他系统疾病引起死亡者；合并恶性肿瘤或自身免疫系统疾病；合并严重肝、肾、心功能不全；妊娠与哺乳期妇女；精神疾病患者。

1.2 肺部感染判断

取所有患者的清晨呼吸道深部新鲜痰，进行痰涂片培养，肺部感染判断标准：痰培养致病菌数量≥105CFU/mL，且重复培养可见相同致病菌；胸部X线片显示存在下呼吸道感染。使用细菌培养箱进行病原菌培养，采用API法进行病原菌鉴定，试剂盒购于法国梅里埃公司，质控菌株 (卫生部临检中心)为铜绿假单胞菌 (ATCC25873)。并且对检出的致病菌进行药敏试验，药敏结果参照2004年美国临床实验室标准化协会 (CLSI)制定的标准进行判读，使用的抗菌药物包括庆大霉素、红霉素、左氧氟沙星、头孢他啶、美罗培南等。

1.3 调查内容

调查所有患者的人口统计资料、实验室资料、住院期间的诊疗信息等，包括患者的性别、年龄、体重指数、吸烟史、病程、住院时间、红细胞、白细胞动脉血液酸碱度、动脉血氧分压、动脉血氧饱和度、动脉血二氧化碳分压、第1秒用力呼气容积 (FEV1)、用力肺活量 (FVC)、一秒率 (FEV1/FVC)、血钠、血钾、血糖、尿素、肌酐，合并疾病包括糖尿病、冠心病、高血压、支气管哮喘、消化道出血等。

1.4 统计方法

2 结 果

2.1 感染情况

经过调查，260例老年COPD急性加重患者中共发现30例肺部感染，感染率为11.5%，我们把所有患者按照其肺部感染发生情况分为感染组 (n=30)和非感染组 (n=230)。

2.2 病原菌分布与药敏分析

在感染组30例患者中，共检出病原菌45株，其中革兰阴性菌25株，革兰阳性菌18株，念珠菌2株，排名前4位的病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌等 (见表1)。

在药敏分析中，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌对红霉素、庆大霉素有比较高的耐药率，而粪肠球菌、金黄色葡萄球菌对左氧氟沙星、美罗培南都比较高的耐药率 (见表2)。

表1 老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺部感染的病原菌分布 (n)

Tab.1 Distribution of pathogens in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary infection (n)

病原菌株数构成比革兰阴性菌-铜绿假单胞菌1226.7%肺炎克雷伯菌817.8%鲍曼不动杆菌36.7%其他24.4%革兰阳性菌-粪肠球菌715.6%金黄色葡萄球菌613.3%其他511.1%念珠菌24.4%

表2 老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺部感染病原菌的耐药率 (n)

Tab.2 Drug resistance rates of pathogens in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary infection (n)

抗菌药物铜绿假单胞菌(n=12)肺炎克雷伯菌(n=8)粪肠球菌(n=7)金黄色葡萄球菌(n=6)庆大霉素9 (75.0%)6 (75.0%)2 (28.6%)3 (50.0%)红霉素8 (66.7%)5 (62.5%)2 (28.6%)2 (33.3%)左氧氟沙星3 (25.0%)2 (25.0%)4 (57.1%)5 (83.3%)头孢他啶1 (8.3%)0 (0.0%)1 (14.3%)1 (16.7%)美罗培南2 (16.7%)2 (25.0%)4 (57.1%)4 (66.7%)

2.3 单因素分析

单因素回归分析发现，感染组与非感染患者的糖尿病史、吸烟、长期使用抗菌药物、长期使用激素、长期卧床等比较差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表3。

2.4 危险因素分析

我们将上述5个因素进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示糖尿病史 (OR=10.593，P=0.000)、吸烟 (OR=6.194，P=0.008)、长期使用抗菌药物 (OR=3.255，P=0.014)为导致肺部感染的高危因素 (P<0.05)。见表4。

表3 老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺部感染的的单因素分析 (n)

Tab.3 Single factor analysis of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary infection in elderly patients (n)

因素感染组(n=30)非感染组(n=230)χ2P糖尿病史19 (63.3%)42 (18.3%)4.233<0.05吸烟22 (3.3%)38 (17.3%)6.098<0.05长期使用抗菌药物(≥7 d)24 (80.0%)71 (30.9%)3.981<0.05长期使用激素(≥7 d)16 (53.3%)31 (13.5%)4.822<0.05长期卧床(≥7 d)22 (73.3%)43 (18.7%)5.911<0.05

3 讨 论

COPD急性加重是目前患病率最高的慢性呼吸系统疾病，社会经济负担重，特别是老年人群发生率及病死率均较高，已成为一个重要的公共卫生问题[11]。COPD急性加重主要累及肺脏，但也可引起全身的不良效应，可导致骨骼肌功能障碍、营养不良、体重下降,特别容易发生以支气管黏膜水肿、炎症、腺体分泌亢进为主要特征的肺部感染，严重影响其生活和生存质量[12]。本研究260例老年COPD急性加重患者中共发现30例肺部感染，感染率为11.5%；在感染组30例患者中，共检出病原菌45株，其中革兰阴性菌25株，革兰阳性菌18株，念珠菌2株，排名前4位的病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌等。考虑其原因为COPD急性加重是一种慢性进展性疾病，患者机体抵抗力差，而其平均住院时间较长极易发生院内感染，故粪肠球菌等革兰氏阴性菌检出率高[13]。

肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌等为多重耐药菌，已成为临床上治疗感染性疾病的难题；粪肠球菌、金黄色葡萄球菌的耐药率也比较高[14]，且对于COPD急性加重患者来说，真菌感染率目前较低，但一旦并发真菌感染而难以控制，会严重危及患者生命。也表明在今后的治疗中，应优先选取二、三代头孢菌素类等抗菌药物，以取得较好的治疗效果。当前临床上COPD合并肺部真菌感染也比较常见，不过多为继发或复合感染，因其诊断缺乏特异性，导致检出率不高。真菌感染可导致患者的致死率增加，需要在正确选用抗真菌药物基础上，加强免疫支持治疗。

表4 老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺部感染的多因素分析 (n)

Tab.4 Multivariate analysis of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary infection in elderly patients (n)

因素BSEWaldOR (95%CI)P糖尿病史-1.8620.52412.55610.593 (4.986-14.591)0.000吸烟-1.8110.6836.9826.194 (2.533-8.145)0.008长期使用抗菌药物-1.4980.5616.0933.255 (2.093-4.781)0.014

本研究单因素回归分析发现感染组与非感染患者的糖尿病史、吸烟、长期使用抗菌药物、长期使用激素、长期卧床等比较差异具有统计学意义 (P<0.05)；多因素非条件Logistic回归分析结果显示糖尿病史 (OR=10.593，P=0.000)、吸烟 (OR=6.194，P=0.008)、长期使用抗菌药物 (OR=3.255，P=0.014)为导致肺部感染的高危因素 (P<0.05)。进一步阐述了老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺部感染的危险因素，明确了长期使用抗菌药物、吸烟对于预后的影响，这跟本地区群众的生活行为习惯也有一定的相关性。从机制上分析，糖尿病史患者的血糖控制较差，而血糖的持续升高对单核细胞功能的影响较为明显，使患者机体抵抗力下降甚至菌群失调，致使感染发生[15-16]。长期吸烟或吸入刺激性气体可以刺激呼吸道的感觉神经末梢，导致呼吸道分泌物排除障碍，反射性引起腺体分泌黏液增多，使支气管黏膜纤毛的净化功能受损，使肺泡壁间隔的破坏和间质纤维化[17]；吸烟还能够激活炎性细胞，引发气道炎性反应，影响肺部的气体交换[18]。长期使用抗菌药物可导致患者肠道微生态平衡遭到破坏，逐渐出现一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征，患者的易感程度迅速提高[19]。不过本研究对于具体的机制分析还有待深入，特别是患者的血液学检测分析对于肺部感染的影响将在下一步研究中进行深入分析。

在预防肺部感染中，应严格遵守无菌原则，避免在各项侵入性治疗中发生感染；加强营养支持，不过要避免饮食高糖食物；应用全面和高级别的抗菌药物，并严格控制使用时间及剂量，避免相同抗菌药物的长期预防性应用[20]；使用震动排痰等有效的排痰方法，促进呼吸功能的恢复，迅速改善患者通气状态。

综上，老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺部感染比较常见，病原菌中主要为革兰阴性菌，对多种抗菌药物有耐药性，发病高危因素主要为糖尿病、吸烟与长期使用抗菌药物。