急性胰腺炎伴烟雾病脑梗死1例报道

赖针珍

（天台县人民医院 浙江 天台 317200）

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多种病因导致胰酶在胰腺内被激活，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，对于轻症急性胰腺炎合并脑梗死报道较少。现报告AP并发烟雾病脑梗死1例。

1.临床资料

患者，男，27岁，因“腹痛、呕吐6天，懒言少语5天”于2016-04-07入院。患者既往有口干、多饮伴体重减轻半年，未诊治。患者6天前出现中上腹痛，为钝痛，持续性，较剧，无放射痛，伴恶心呕吐数次，为胃内容物；5天前出现懒言少语，口齿清，理解力正常，伴小便失禁，无头痛，无肢体无力，无头晕，无视物模糊、视物双影，无耳鸣、耳聋，无吞咽困难。查体：T36.5℃，呼吸17次/分，脉搏70次/分，血压151/99mmHg，神志清，精神软，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏听诊无殊，腹软，中上腹压痛，无反跳痛。表情淡漠，颈无抵抗，布氏征、克氏征阴性。对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，眼球活动基本正常，双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中，四肢腱反射正常，左侧Hoffmann征阳性，共济运动协调，四肢肌力5级，肌张力无亢减，双侧深浅感觉无减退，双侧巴氏征阴性。辅助检查：血淀粉酶(血液)：310U/L；生化提示总胆红素36.2μmol/L、直接胆红素4.7μmol/L、间接胆红素31.5μmol/L、总蛋白59.8g/L、白蛋白/球蛋白1.49、葡萄糖8.04mmol/L、尿酸545μmol/L、总胆固醇9.20mmol/L、甘油三酯2.84mmol/L、高密度脂蛋白0.88mmol/L、低密度脂蛋白6.25mmol/L、载脂蛋白A10.69g/L、载脂蛋白B1.98g/L、β羟丁酸1.84mmol/L。糖化血红蛋白11.8%。免疫全套、抗O、类风湿因子、抗核抗体、抗心磷脂抗体、血沉、梅毒抗体、HIV、丙肝抗体、乙肝表面抗原、大便常规、肿瘤全套、甲状腺功能正常。脑脊液压力102mmH2O。脑脊液常规：颜色无色、性状清、有核细胞2×106/L、红细胞0×106/L、潘氏试验(Pandys test)阴性。脑脊液生化：葡萄糖5.72mmol/L、蛋白含量60.50mg/dL。脑脊液结核菌涂片阴性。脑脊液墨汁染色未检到隐球菌。脑脊液细菌、真菌培养未生长。凝血谱(血浆)：血浆纤维蛋白原4.74g/L、D-二聚体1560μg/L。血常规（五分类）：白细胞13.4×109/L，中性粒细胞73.3%，CRP 56mg/L。维生素B12测定949pmol/L、铁蛋白773.3ng/mL。动态心电图提示窦性心动过缓。心超正常。颈部B超：颈动脉和椎动脉未见异常。腹部增强CT提示急性胰腺炎。左房CTA未见明显异常。头颅磁共振提示：双侧额叶白质及半卵圆中心多发异常信号，考虑亚急性梗死灶。头颅MRA示两侧大脑中动脉及前动脉闭塞，颅底周围见有较多侧枝循环血管影，两侧后动脉远端分支增粗、迂曲，上述征象考虑烟雾病。诊断（1）脑梗死（2）烟雾病（3）急性胰腺炎4.2型糖尿病。予抑酸抑酶、抗感染补液、降血糖、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗，腹痛消失，小便失禁消失，好转出院。2016-07-04在浙江大学医学院附属第二医院全麻下行颞浅动脉大脑中动脉吻合术，术后恢复良好。

图1 头颅DWI提示多发脑梗死

图2

图2头颅MRA示两侧大脑中动脉及前动脉闭塞，颅底周围见有较多侧枝循环血管影，两侧后动脉远端分支增粗、迂曲，两侧颈内动脉未见明显异常。

2.讨论

急性胰腺炎合并神经系统损害主要是胰性脑病，表现为定向力障碍、意识模糊、烦躁、抑郁、躁狂等神经精神障碍[1]。国外研究认为胰性脑病一旦发生，死亡率很高，约67%～100%[2]。国内学者[3-4]报道了重症胰腺炎合并大面积脑梗死数例，临床结局较差；但对于轻症急性胰腺炎合并脑梗死报道较少，容易被大家忽视。胰性脑病和脑梗死的治疗方案是不同的，因此急性胰腺炎期间合并神经精神障碍时，两者鉴别很关键。

本例患者以情绪淡漠、懒言少语，伴小便失禁起病，定位考虑额叶；患者青年，急性起病，无进行性加重，头颅MR提示两侧额叶多发病灶，定性诊断脑梗死，辅助检查无心源性依据，头颅MRA提示两侧大脑中动脉及前动脉闭塞，故病因考虑烟雾病。发病机制中既往研究[5]发现有动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除障碍或二者共同参与。该患者年级轻，血糖、血脂、低密度脂蛋白偏高，头颅MR提示有烟雾病，故考虑急性胰腺炎的发生诱发了烟雾病脑梗死。分析原因如下：（1）该患者高脂血症、D-二聚体异常升高，血液浓缩处于高凝状态，易形成血栓。（2）患者急性胰腺炎后局部组织炎症渗出、血糖偏高，有效循环血容量减少，组织灌注相对不足，影响脑血管灌注压，直接减少脑局部血流灌注。

本病例提示在急性胰腺炎的治疗过程中，如果出现神志精神障碍，应高度警惕脑梗死，特别是没有偏瘫等局灶神经功能缺损表现时，容易被误诊；需要与胰性脑病、脑炎、糖尿病高渗性昏迷等鉴别，为疾病的早期治疗争取时机。

[1]叶子，沈世强.重症急性胰腺炎合并胰性脑病的机制及诊治进展[J].腹部外科，2017，30(6):492-495.

[2]Wang X,Zhuang X,Wei R,et al．Protective effects of acanthopanax vs.Ulinastatin against severe acute pancreatitis-induced brain injury in rats. Int Immunopharmacol, 2015,24:285-298.

[3]夏誉，叶素贞，何金彩.急性胰腺炎并发脑梗死1例[J].温州医科大学学报，2015，45(11):854-855.

[4]王龙，辛毅.急性胰腺炎致使脑梗死加重1例[J].内科急危重症杂志，2014，20(1):71-72.

[5]高红华，高连波，文佳媚.成年缺血性烟雾病脑梗死的分布模式及侧支循环特点[J].介入放射学杂志，2013，22(8):621-624.