探讨肾和输尿管上段结石选择输尿管软镜碎石的安全有效性

陈国春

（四川省广元市中心医院 四川 广元 628000）

肾结石、输尿管结石为泌尿科多发病、常见病，中国发病率约为：6.5%[1]，且有逐年上涨趋势，影响人群极其之多[2]，如果长时间没有进行得到有效的治疗，可能最终肾竭，从而危及患者的生命安全[3]。近10年来腔镜技术在外科得到广泛的应用，尤其在泌尿外科的推广更是迅速，以往开放手术已逐沦为微创手术替补方案，据相关报道在某些大医院泌尿外科微创手术达到90%以上。目前微创手术治疗肾和输尿管上段结石主要有ESWL、PCNL、f-URS。在治疗直径≤2cm的上尿路结石中，f-URS与PCNL具有相似的结石清除率，但f-URS的并发症发生率较PCNL更低[4]；与ESWL相比，f-URS则有更高的结石清除率及较低的再治疗率[5]；对于大的结石，为了保证手术安全性可以选择分期碎石也可达到理想的治疗效果。由于输尿管软镜融合了众多优点、规避了缺点，不仅具备微创、有效而且并发症少[6]，已逐渐受到了各大医院泌尿外科医生的青睐。我们选择了2017年1月—2018年1月95例肾结石或输尿管上段结石拟行输尿管软镜钬激光碎石患者病例加以研究论证，f-URS治疗肾结石、输尿管上段结石是可行的，疗效明显，对于较大结石分期治疗也可取得理想的治疗效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾2017年1月—2018年1月泌尿系CT（我院考虑泌尿系统结石患者常规需行CT检查）确诊为输尿管上段结石或肾结石患者，平均年龄45岁。男 54例，女41例。70例患者因阵发性腰部疼痛、呕吐等症状就诊，剩下25例无明显临床症状。其中55人的结石位于肾盂内或者中、上盏内，20人的结石位于下盏，8人位于多个肾盏内，12人位于输尿管上段，结石的直径介于0.8cm～3.5cm。其中35人为体外震波碎石1～3次不等碎石失败者。术前均完善泌尿系CT、静脉肾盂造影等检查，10人有轻度肾功能损害。所有患者均满足手术适应症并签订同意书。

1.2 方法

患者均采用全麻，患者取截石体位，输尿管硬镜在超滑导丝引导下插入患侧输尿管并上行至肾盂,如果遇到输尿管上段结石时将其推入肾盂内。在确定无输尿管狭窄、肿瘤等病变后撤出输尿管硬镜，根据具体情况顺超滑导丝置入Cook12～14F输尿管软镜鞘，留置外鞘，更换用输尿管软镜，如果术中发现输尿管管腔狭小，输尿管软镜鞘无法顺利置入，则留置4.7F双J管，14天～21后再次行f-URS，软镜进入肾盂或肾盏并寻找到结石后瞄准结石后开始碎石，粉碎成2～3mm大小利于结石排出体外，比较大的结石残渣可用套石网蓝套出，如果结石较大且质地较硬可分期碎石。术后常规留置6F双J管1月。术后第2～3天拔除导尿管，术前术后常规静脉给予广谱抗生素预防感染2～3天不等。1月后复查KUB或泌尿系彩超，评估治疗效果，以《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》为判定标准：直径＜4mm，无尿路感染或其他任何症状者，1个月后复查 KUB达到此标准者定义为碎石成功。

2.结果

研究对象共95例，其中60例顺利放置输尿管软镜鞘并置入输尿管软镜，首次成功进镜率（63.2%），其中有4例患者因结石直径＞3cm，手术时间＞180min，粉碎部分结石放置双J管，2周再次使用软镜碎石，二次手术成功完全粉碎结石，1例肾下盏结石，因软镜角度问题，钬激光光纤只可触及部分结石加以粉碎，约2/3结石无法粉碎；35例患者因输尿管硬镜检查发现输尿管狭窄，无法顺利置入输尿管软镜鞘，在超滑导丝引导下置入双J管，2周后其中有21例患者顺利置入输尿管软镜鞘完成输尿管钬激光碎石，总进镜成功率85.3%（81/95），剩下14例子患者沟通后选择开放手术同时处理输尿管狭窄问题；输尿管软镜钬激光碎石平均手术时间80min（60～180min）。术后住院时间4～7d，平均5d。术后低热10例，无一例患者出现严重并发症如输尿管穿孔、脓毒血症等。（见表）

表 输尿管软镜钬激光碎石重要结果[n（%）]

3.讨论

开放手术治疗结石的优点是成功率较高，但是给病人带来的创伤较大，如术后出血、尿源性脓毒血症、漏尿、肾周脓肿等的术后并发症也较多，近年来随着医疗科技的高速发展，f-URS技术逐渐成熟，设备也不断优化、换代，使得f-URS在医治各种类型的肾结石，如肾下盏结石，肾中、上盏结石，肾孟结石，鹿角形肾结石等中的应用也越来越广泛。多数学者认为输尿管软镜适于处理小于20mm的肾结石,曾有文献报道输尿管软镜治疗直径≤20mm肾结石的单次碎石成功率可达96.5%。当结石直径＞20mm时，其单次碎石成功率仅为58.3%[7.8]。但输尿管软镜微创的特点决定了它可分期治疗肾结石，且碎石效果理想,高小峰等回顾输尿管软镜治疗99例2～4cm肾结石，经过Ⅱ期手术治疗达到了94.9%的结石清除率，以为分期输尿管软镜手术治疗2～4cm肾结石是安全，有效的[9]。Weizer等对8例马蹄肾、盆 腔异位肾结石患者行输尿管软镜碎石术，首次手术结石清除率可达75%，二次清除率88%，且无严重并发症[10]。Sejiny等报道了38例肾盏憩窒结石患者行输尿管软镜钦激光碎石的疗效，结果表明其清石率可达55%[11]。

我们此项研究虽然首次进镜成功率、碎石成功率低于同类报道，平均住院时间较长，可能与我开展输尿管软镜钬激光碎石时间较短，技术经验较少，建议早期开展输尿管软镜钬激光碎石术医院术前置管是必要的，可以提高进镜成功率，技术成熟后可选择直接手术治疗，即便在我院技术不熟练的情况下碎石成功率可大80%以上由此可见输尿管软镜钬激光碎石治疗肾和输尿管上段结石是可行的，安全、有效的。

[1]曾国华.中国成年人群尿石症患病率横断面调查[J].中华泌尿外科杂志，2015,36(7).

[2]叶章群．泌尿系结石研究现况与展望[J].中华实验外科杂志，2015,22(3).

[3]魏勃.肾结石危险因素的研究进展[J]．现代泌尿外科杂志，2014,(12).

[4]SCHOENTHALER M,Ultramini PCNL versus flexible ureteroscopy:a matched analysis of treatment costs (endoscopes and disposables) in patients with renal stones 10～20mm[J].World J Urol,2015,33(10).

[5]KUMAR A,A prospective randomized comparison between shock wave lithotripsy and flexible ureterorenoscopy for lower caliceal stones≤2cm:a single-center experience[J].J End,2015,29(5).

[6]孙颖浩.肾脏下盏结石及其处理[J].医学研究杂志，2004,33(5).

[7]MARCELLOC,Outcomes of flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser forupper urinary tract calculi[J].Internationgal Braz J Urol,2013,34.

[8]HUSSAIN M,Redfining the Limits of flexible ureterrorenoscopy[J],J Endourol,2011,25.

[9]高小峰,输尿管软镜联合钬激光治疗2～4cm肾结石疗效[J].微创泌尿外科杂志，2013,1(1).

[10]Weizer AZ,Uretero-scopic managenent of renal calculi in anomaoous kidneys [J].Urolougy 2016,65(2).