神经内镜下小骨窗开颅清除慢性硬膜下血肿的疗效分析

陈景南 陈才红 江力 杜杭根 王承 陈立

慢性硬膜下血肿是最常见的颅内血肿，多发生于老年人，致死率和致残率均较高[1-2]。手术是其主要治疗方法，手术方式取决于血肿机化程度，但关于手术时机的选择仍有争议；因此，理想的慢性硬膜下血肿诊治方案需要重新定义[3]。目前主流的手术方式是去骨瓣开颅血肿清除术和钻孔引流术。钻孔引流术适用于血肿未分隔、绝大部分是液体的慢性硬膜下血肿；去骨瓣开颅血肿清除术适用于存在血凝块、脑组织无法再膨胀或复发的慢性硬膜下血肿[4-5]。随着显微神经外科的发展，神经内镜下小骨窗开颅清除术逐渐应用于临床。笔者观察了神经内镜下小骨窗开颅清除慢性硬膜下血肿的疗效，并与钻孔引流术进行比较。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年3月至2016年6月收治的65例慢性硬膜下血肿患者为研究对象，其中浙江中医药大学附属第二医院37例，杭州市第一人民医院28例。在患者知情同意的前提下，随机分成小骨窗组（小骨窗开颅清除术）40例和钻孔引流组（钻孔引流术）25例。两组患者性别、年龄、术前Mrakwalder神经功能评分（MGS）比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患者签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方式 （1）神经内镜下小骨窗开颅清除术：全麻下患者取仰卧位，头偏向健侧；常规消毒铺巾。根据术前头颅CT或MRI血肿体表投影定位，在血肿投影区近中央位置，尽量选择颞肌覆盖处，在头皮作长约5～6cm的纵行直切口；逐次分层至骨膜后，乳突撑开显露颅骨；于颅骨上钻1个小孔，铣刀取下3cm×4cm的小骨瓣。骨蜡止血后悬吊硬脑膜，稍电灼硬膜后十字切开并缝线固定；见硬膜下血肿包膜可划开血肿外膜，缓慢释放硬膜下积血。然后置入神经内镜（德国蛇牌GA830），直视下吸除陈旧血液、血凝块及纤维素渗出物，若有分隔型血肿予以电凝去除，若有活动性出血予以电凝止血。向各个方向反复冲洗直至冲洗液清亮，置入14号引流管，前端剪多个侧孔后固定于头皮。间断缝合硬脑膜，彻底止血，将骨瓣回纳并固定。常规缝合颞肌和帽状腱膜、头皮，在引流管外接引流袋。（2）钻孔引流术：全麻下患者取仰卧位，头偏向健侧；常规消毒铺巾。根据术前头颅CT或MRI血肿体表投影定位，在血肿最厚处头皮作长约3cm的直切口；全层切开头皮，乳突撑开显露颅骨；用电动骨钻在颅骨上形成一直径约1.5cm的骨孔。骨蜡止血，稍电灼硬膜，十字切开硬膜及血肿包膜；缓慢释放少量血肿，置入引流管，用0.9%氯化钠溶液反复冲洗血肿腔，直至引流液大致清亮。外接引流袋缓慢引流，缝合脑膜并固定引流管，彻底止血，分层缝合头皮。

1.3 疗效评估 观察并比较两组患者手术前、中、后的情况。术前情况包括症状及体征、头颅CT检查结果；术中情况包括手术时间；术后情况包括住院时间、术后并发症（颅内血肿、硬膜外血肿、皮下积液、癫痫、切口感染、肺炎、败血症等）、出院时 MGS、复发率等。MGS：无神经系统症状为0分；无神经功能缺损，仅有头痛或步态不稳为1分；局部神经功能缺损，如嗜睡、定向障碍、轻中度偏瘫等为2分；昏迷，但对刺激有反应，重度偏瘫为3分；昏迷，对刺激无反应，去大脑僵直状态为4分。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前情况比较 慢性硬膜下血肿的主要症状及体征包括头痛、意识障碍、言语障碍、行走不稳、肢体乏力、癫痫，小骨窗组分别有 36、28、8、5、17、0 例，钻孔引流组分别有 18、21、3、6、13、1 例。头颅 CT 诊断慢性硬膜下血肿的结果为高密度、等密度、低密度、混合密度，小骨窗组分别有7、13、3、17例，钻孔引流组分别有 6、5、2、12 例。

2.2 两组患者术中及术后情况比较 小骨窗组手术时间为（66.45±10.25）min，明显长于钻孔引流组的（32.84±7.02）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。小骨窗组住院时间为（29.10±5.37）d，与钻孔引流组的（27.96±6.83）d比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。小骨窗组术后并发症发生率为12.5%（5/40），明显低于钻孔引流组的36.0%（9/25），差异有统计学意义（P＜0.05）。小骨窗组出院时 MGS为（0.48±0.60）分，与钻孔引流组（0.56±0.58）分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。出院后随访3～15个月，小骨窗组复发率为5.0%（2/40），明显低于钻孔引流组的28.0%（7/25），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

慢性硬膜下血肿是指发生于硬脑膜与蛛网膜间且有包膜的血肿，常在外伤3周后开始出现症状，如头痛、恶心、呕吐等。目前对血肿的出血来源及发病机制尚未达成共识，主流观点认为脑萎缩后脑表面与颅骨内板之间的间隙增宽，而外伤时脑组织在颅腔内移动度增大，致使灰质表面与硬膜窦之间的桥静脉因过度的牵拉而断裂出血，最终逐渐扩散而形成血肿。血肿腔内纤维蛋白酶活性升高会导致纤维蛋白降解，大量Fb原被消耗，使得血小板凝集受到抑制，促使血肿包膜毛细血管不断渗血，导致血肿腔慢慢扩大。相关研究表明，慢性硬膜下血肿的扩大与颅内压降低、静脉压增高、凝血功能障碍、脑萎缩等有关[6]。另有学者提出外伤性硬膜下积液是慢性硬膜下血肿的真正起源，高龄是发病的危险因素[7]。

自1857年Rudolf Virchow首次描述慢性硬膜下血肿后，多种治疗手段相继出现。传统的去骨瓣开颅血肿清除术因其创伤大、致死率高，临床上较少用于慢性硬膜下血肿的治疗，但对于血肿内存在分隔、含有大量血凝块、脑组织无法再膨胀、脑水肿空间占位明显或复发的慢性硬膜下血肿具有良好的疗效。与传统开颅手术比较，钻孔引流术具有创伤小、操作简单、治愈率高的优点[8]；但存在术后血肿复发率高的问题，有文献报道复发率为5%～33%[9]。本研究结果发现，钻孔引流组复发率为28.0%，与上述文献报道结果基本一致；而小骨窗组复发率为5.0%，明显低于钻孔引流组。此外，本研究发现两组患者出院时MGS、住院时间比较，差异均无统计学意义；而手术时间为小骨窗组长于钻孔引流组。笔者还发现复发患者多为高龄者，但其他相关研究认为慢性硬膜下血肿复发率与年龄无关[10-12]，这可能与本研究样本量较少有关。有学者认为高龄患者需要更长的时间来恢复脑组织，对于复发的慢性硬膜下血肿不推荐再次手术[13-14]。

与钻孔引流术比较，神经内镜下小骨窗开颅清除术的优点如下：（1）直视下操作，避免盲目操作导致的脑组织损伤，可彻底清除陈旧血液、血凝块及纤维素渗出物，特别是对分隔型血肿及新鲜小出血点均能轻易处理；（2）适用范围广泛，不仅适用于血肿未分隔、绝大部分是液体的慢性硬膜下血肿，也适用于存在血凝块、脑组织无法再膨胀或复发的慢性硬膜下血肿；（3）术后并发症较少，常见的有局限性并发症（如颅内血肿、硬膜外血肿、皮下积液、癫痫、切口感染等）和系统性并发症（如肺炎、败血症等）；（4）术后复发率较低。但是神经内镜下小骨窗清除硬膜下血肿也有其缺点，如桥静脉和皮层表面损伤、需要额外的设备或训练、手术时间较长、治疗范围受骨窗的限制、费用高等。

综上所述，与钻孔引流术比较，神经内镜下小骨窗开颅清除慢性硬膜下血肿具有并发症少、复发率低的优势，可在临床推广。