继发于泌尿道感染的MERS 2例临床分析

王皖芬 江毅卿 金笑平

伴有胼胝体压部可逆性病灶的临床症状轻微的脑炎/脑病（clinically mild encephalitis/encephalopathy accompanied by a reversible splenium lesion of the corpus callosum，MERS）是一种急性的、影像学表现为胼胝体压部独立的可逆性病灶、临床上出现轻微的脑炎或脑病症状的综合征，一般预后良好，多在1个月内完全恢复[1]。由Kim等[2]于1999年首次报道。MERS的病因很多，包括感染、抗癫痫药物减量过快、多发性硬化、肿瘤、HIV相关脑病、代谢障碍、高原脑水肿、药物中毒、严重高血压等[2-3]。以往文献报道MERS多继发于病毒感染，如流感病毒、轮状病毒、麻疹病毒、疱疹病毒、腺病毒等；而细菌感染的病例较为少见[4-5]。台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院近年来收治了2例MERS患者，均继发于泌尿道大肠埃希菌感染。现将2例患者的临床特点作一分析，报道如下。

1 临床资料

例1患者，男性，20岁，农民。既往无精神异常等病史。因“发热、尿痛7d，头痛、精神异常1d”于2016年12月26日收住台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院。患者7d前在家中无明显诱因下出现发热，体温高达38.5℃，并伴有尿频、尿痛，无血尿，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识不清。门诊查尿常规：隐血（+++），白细胞（+++），细菌 25 400 个/L；血常规：WBC12.5×109/L，中性粒细胞百分比80%。考虑“泌尿道感染”，予左氧氟沙星针等药物治疗，发热、尿痛等症状稍减轻。1d前，患者出现了头痛、精神异常，自觉看见有人在墙上走，有人要害他，伴呕吐。上述症状持续存在，急诊头颅CT检查未见明显异常。入院后查体：体温37.5℃，神志清，对答欠切题，定向力下降，有幻觉，颈软，四肢肌力Ⅴ级。腰穿检查：压力210mmH2O，脑脊液细胞数、蛋白、糖、氯化物、细菌培养等正常。尿常规：隐血（+），白细胞（+），细菌 12 000个/L。血常规：WBC11.4×109/L，中性粒细胞百分比78%。尿培养：大肠埃希菌。头颅MRI提示胼胝体压部异常信号，见图1。大便常规、血生化、甲状腺功能、抗核抗体系列、抗中性粒细胞胞浆抗体、免疫系列、肿瘤标志物、心电图、肝胆B超、心超、甲状腺B超等检查均正常。予以头孢他定针（海南海灵化学制药有限公司，0.5g，1703212）2.0g、1 次/12h抗感染治疗，甘露醇针（山东齐都药业有限公司，250ml，7B1702508）脱水降颅内压治疗以及营养支持治疗，患者症状逐渐好转。1个月后复查头颅MRI，提示胼胝体压部病灶消失，见图2。随后多次随访，患者均无任何不适。

例2患者，女性，51岁，农民。有脊髓炎病史23年，卧床时间长。因“发热、尿痛3d，头痛、神志不清1d”于2017年1月12日收住台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院。患者3d前在家中无明显诱因下出现发热，体温高达39℃，伴有尿频、尿痛，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无意识不清。当地医院门诊诊断为泌尿道感染，予以左氧氟沙星针静脉滴注治疗，尿痛症状稍有好转。1d前突发神志不清，伴呕吐，无肢体抽搐、大小便失禁，持续10min后转醒。入院查尿常规：隐血（+++），白细胞（+++），细菌 23 000个/L；血常规：WBC14.2×109/L，中性粒细胞百分比85%。尿培养：大肠埃希菌。头颅MRI检查提示胼胝体压部T2WI-flair高信号，DWI高信号病变，见图3。腰穿检查：压力200mmH2O，脑脊液细胞数、蛋白、糖、氯化物、细菌培养等均正常。血生化、大便常规、甲状腺功能、抗核抗体系列、抗中性粒细胞胞浆抗体、免疫系列、肿瘤标志物、心电图、肝胆B超、心超、甲状腺B超等检查均正常。予以头孢他定针（中海南海灵化学制药有限公司，0.5g，1703212）2.0g、1次/12h抗感染治疗，甘露醇针（山东齐都药业有限公司，250ml，7B1702508）脱水降颅内压治疗以及营养支持治疗，患者头痛等症状好转，神志不清未再发作。1个月后复查头颅MRI提示胼胝体压部病灶消失，见图4。之后多次门诊随访，患者均无明显不适。

图1 例1患者发病早期头颅MRI所见（胼胝体压部T2WI-flair高信号，DWI高信号）

图2 例1患者入院治疗1个月后复查头颅MRI所见（胼胝体压部异常信号消失）

图3 例2患者发病早期头颅MRI所见（胼胝体压部T2WI-flair高信号，DWI高信号）

图4 例2患者入院治疗1个月后复查头颅MRI所见（胼胝体压部异常信号消失）

2 讨论

MERS是一种继发于多种病因的非特异性脑炎/脑病[6-8]，好发于青中年人群，多数患者继发于感染或接种疫苗。目前关于MERS的发病机制尚未明确，最有可能的发病机制是与髓鞘水肿及空泡有关[9]，表现为可逆性的血管源性水肿。在临床表现上，前驱症状没有特异性，如发热、咳嗽、呕吐、头痛等，继而出现言语紊乱、精神异常、癫痫、定向障碍[10]。MERS的脑脊液检查结果一般正常，主要采取支持治疗[9]。根据形状和分布的范围，MERS在影像学上可分为2个类型：胼胝体压部中心的规则的孤立性病灶（1型）、广泛累及整个胼胝体压部的散在的不规则的病灶（2型）。2型相对少见，主要由胼胝体缺氧所致，经过一段时间治疗，2型先向1型转化，最终病灶完全消失[8,10]。

本文2例患者的临床表现均有前驱感染症状，如发热、尿频、尿痛等，随后出现头痛、精神异常、神志不清等神经系统症状。因此，临床上需要排除颅内感染、脑梗死的可能。2例患者腰穿检查结果提示脑脊液无明显异常改变，颅内压略高，与既往报道相符[2]。在治疗上，均给予抗感染、甘露醇脱水降颅内压以及营养支持等治疗，均未使用激素治疗，治疗后症状很快得到改善且预后良好。在影像学表现上，2例患者发病早期头颅MRI显示胼胝体压部有孤立性圆形长T1、长T2信号，DWI高信号的病灶，病变周围未见明显水肿占位效应；治疗1个月后复查MRI提示胼胝体压部病灶完全消失，符合上述1型。本文2例均符合MERS的诊断标准[5-6]。鉴别诊断：（1）颅内感染：除了部分病毒性脑膜炎可显示脑脊液实验室检查正常，大部分会有脑脊液细胞数和（或）蛋白升高，且头颅MRI无上述表现；（2）脑梗死：除影像学表现为长T1、长T2信号，DWI高信号的病灶外，还需符合血管分布，形态不规则，复查头颅MRI提示有软化灶。这2例患者脑脊液实验室检查正常，故不支持颅内感染；而头颅MRI均不符合血管分布，复查头颅MRI提示胼胝体压部完全消失，故不支持脑梗死。

既往文献报道MERS的病因主要是病毒感染，少数为支原体、军团菌或隐球菌、细菌感染，或是抗癫痫药物减量过快[5]。本文2例患者均继发于泌尿道感染，尿培养提示大肠埃希菌，发病时血常规WBC升高，以中性粒细胞为主，给予抗感染治疗有效，支持细菌感染；在临床表现上也出现了脑炎/脑病症状，头颅MRI也符合MERS表现。可见，泌尿道感染也是MERS的病因之一，可能机制如下：（1）泌尿道感染后，血脑屏障被破坏，炎性物质渗出，同时脑内毛细血管液体静态压升高，导致细胞间质水肿[9,11]；（2）与周围的组织相比，胼胝体压部水含量较多，其水电解质失衡的自身调节保护机制可能不足，因此比其他部位更易发生细胞毒性水肿[10]；（3）2例患者发病前均使用过左氧氟沙星针，该药物分子结构中的氟原子具有一定的脂溶性，能透过血脑屏障进入脑组织，使中枢兴奋性增高，可能加重细胞间质水肿，但具体机制仍需进一步研究。

综上所述，泌尿道感染可能是MERS的病因之一，若发病早期出现发热、尿频、尿痛等泌尿道感染症状，随后出现头痛、精神异常、神志不清等神经系统症状，也要考虑MERS的可能。