经剑突完全腔镜下纵隔切除治疗纵隔肿瘤的临床观察△

安小康 张双林 张国瑜 董彦军 董 静

(河南大学第一附属医院胸心血管外科 开封 475000)

纵膈肿瘤在临床较为常见，除淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤外，其余患者通过手术切除预后良好[1]。微创胸腔镜下纵膈切除术近年来在临床逐渐推广使用，为探讨其临床使用价值及不足，笔者选取我院收治的90例纵膈肿瘤患者进行研究，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2015年8月～2017年8月收治的90例纵膈肿瘤患者，按照其意愿分为观察组与参考组各45例。纳入者均符合以下标准：(1)经CT、MRI等确诊，满足《最新现代肿瘤学》相关标准；(2)有胸闷、咳嗽、气促、胸痛、吞咽不适、肌无力等症；(3)病灶未侵袭主支气管；(4)病灶无转移；(5)无开胸手术、胸腔镜手术禁忌症。剔除影响激素水平内分泌疾病患者。观察组：男26例，女19例；年龄26～64岁，平均(41.30±5.32)岁；病程2个月～8年，平均(2.62±0.82)年；病灶大小：2.1～7.5cm，平均(3.65±0.57)cm。参考组：男25例，女20例；年龄26～65岁，平均(41.19±5.66)岁；病程3个月～8年，平均(2.64±50.81)年；病灶大小：2.2～7.4cm，平均(3.59±0.60)cm。两组临床资料无统计学意义(P>0.05)，可比较。

1.2 方法

观察组：仰卧体位，头侧抬高15°～30°，术侧抬高10°～20°，必要时可调整体位为头低位。剑突下腹部正中做一长20mm的切口，游离至剑突，注意不到腹腔；若将腹膜切开则需及时缝合，紧贴剑突，并向后上方分离，先偏向一侧，在胸膜部位刺破一个小口；术者手指进入探查是否存在粘连，观察正常后，于操作侧置入小号切口保护套，腹腔镜送入胸腔探查，观察胸腔内是否有积液。双侧肋弓与锁骨中线交界处各一长0.5cm切口,置入一次性Trocar(5mm)超声刀分离胸骨后间隙，对纵膈肿瘤大小、位置以及双侧纵膈胸膜与周围组织器官的关系详细探查。由下级开始按由下向上的顺序，超声刀逐步分离、解剖病灶。

参考组：全麻，胸腔充分暴露。正中或侧切口，利用肋骨牵开器牵开肋骨，术野暴露后找出纵膈肿瘤，将粘连组织缓慢分离，游离纵膈肿瘤；肿瘤分理处后常规留置胸腔引流管、包扎、缝合；术后静脉滴注抗生素预防感染。

1.3 观察指标

记录两组切口大小、术中出血量、手术时间、引流管留置时间、平均住院时间；分别在术后1d、3d用视觉模拟评分法(VAS)评估术后疼痛情况：无痛：0～2分；轻微疼痛：3～4分；中度疼痛：5～6分；重度疼痛：7～8分；剧烈疼痛：9～10分[3]。比较术后至出院期间切口液化、感染、胸膜腔粘连、肺不张等并发症发生情况。

1.4 统计学分析

对本研究中数据资料使用SPSS19.0统计学软件予以分析。计数资料的组间率(%)对比使用χ2检验，计量资料对比则实行t检验，P<0.05表示对比有统计学差异。

2 结果

2.1 手术情况比较

观察组手术切口、手术时间短于参考组，术中出血量少于参考组，比较均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术情况比较

组别(n)手术切口(cm)手术时间(min)术中出血量(ml)观察组(45)5.8±1.5160.2±23.1326.8±165.2参考组(45)10.9±2.3271.5±37.5785.9±220.0t值12.45916.95211.194P值0.0000.0000.000

2.2 术后恢复情况

观察组术后引流管留置时间明显短于参考组，住院时间参考组(P<0.05)；术后第1、3d观察组VAS评分均明显低于参考组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后恢复情况

组别(n)引流管留置时间(d)平均住院时间(d)VAS评分(分)术后第1d术后第3d观察组(45)2.2±1.39.8±3.54.2±0.62.0±0.3参考组(45)3.9±1.56.6±2.46.1±0.74.1±0.5t值6.4465.05813.82524.159P值0.0000.0000.0000.000

2.3 并发症发生情况

观察组：1例肺部感染、1例肺不张，并发症发生率为4.44%；参考组：3例肺部感染、2例胸膜腔粘连、2例肺不张、3例切口感染，并发症发生率为22.22%。两组比较差异显著(χ2=6.154，P=0.013)。

3 讨论

常见纵膈肿瘤中良性纵膈肿瘤比例为58%～75%，通过手术切除，患者可基本治愈。以往开胸手术以胸部正中或肋间做切口，需锯开胸骨且需撑开肋间，对患者机体损伤大，同时术后疼痛严重，不利于其术后康复。近年来胸腔镜微创手术纵膈切除术逐渐在临床推广使用，与传统开胸手术比较，经剑突下切口入路，能够避免对肋间肌肉以及神经等胸壁组织的损伤，可减少术后切口疼痛；保证胸部完整性，患者更易接受；同时切口较小，减少了器官与空气的接触，更加有利于术后患者康复。本次研究结果显示观察组术中出血量、手术时间均明显短于参考组(P<0.05)，分析原因是由于手术仅需1个体位，无需变换体位，缩短手术时间，减少术野暴露。观察组术后引流管留置时间均明显短于参考组(P<0.05)，这一研究结果与陈国海[4]研究结果一致，证明胸腔镜手术的比较优势。由于经剑突下切口位于最低位置，因此许多患者常出现口延迟愈合现象，本次研究中观察组住院时间长于参考组(P<0.05)证明了这一观点。

总之，经剑突完全腔镜下纵膈切除术治疗纵膈肿瘤为安全可行的，然而本研究纳入样本量较少，随访时间较短，因此研究结果可能存在偏倚，需要更大样本的进一步深入研究。