基于根因分析法的针对出院结算环节的应用

伍 蓓

(广东药科大学附属第一医院医保物价科 广州 510080)

出院预结算是在患者正式办理出院前提前办理结算，以期提高患者的就医感受，优化出院流程，提高工作效率。根因分析法(Root Cause Analysis)，是一个用于找出造成绩效变异(问题发生)的最基本或根本原因的程序。根因分析的核心价值在于找出预防措施的工具，避免未来类似事件再发生，最终成果是要制定可行的“行动计划”。我院为缩短住院结算病人排队的等待时间，提出出院预结算的新思路。我院出院病人办理结算排队的等待时间较长，平均在15～30min，为探究出院结算环节的影响因素，本研究采用根因分析法进行了相关研究。现报告如下。

1 事件描述

2017年1～3月，客服科收到我院出院病人投诉20例，称出院结算时间偏长，最长的超过1h。经客服科、医保物价科、财务部、信息科、设备科联合调查后，发现16例为医保病人，4例为公费医疗病人，对病人、收费员、相关科室工作人员经过了解情况后，进行了问题的梳理和讨论，并使用异常事件判定树(ID T)，见图1，进行判断，确定为系统问题，遂采用RCA步骤，查找事件发生的原因，并制定了整改措施。

2 出院结算时间长事件的RCA 步骤

2.1 事件调查

2.1.1成立RCA小组

RCA小组组长1名，由主管副院长担任；组员7名，由客服科、医保物价科、财务部、信息科、设备科等职能科室主任及科室成员组成。各小组成员均经RCA培训。

图1 出院结算时间长的事件决策树

2.1.2定义问题

RCA小组成员逐一对事件发生的相关责任人和职能科室主任进行了访谈，运用3W1E方法(What、Where、When、Extent)按时间发生的先后次序填写时间序列表，见表1，使用“头脑风暴法”还原事件发生的过程，并确定了事件发生的主要问题。

表1 出院结算时间长事件的时间序列表

时间事件2017.3.4二次临购高值耗材使用后立即收费2017.3.14招标办议价5个工作日后通知设备科2017.3.15设备科维护收费项目及价格后,价格比实际招标高2017.3.17耗材未匹配2017.3.18出院结算

2.1.3资料收集

访谈过程中收集了一线工作人员的口述说明、系统记录的痕迹、相关交接单的证明。

2.2 找出近端原因

根据RCA小组收集到的资料，运用头脑风暴法及差异分析法，结合医院实际情况，发现了导致出院结算时间长的近端原因，见表2。

表2 出院结算时间长事件的差异分析表

时间事件正确作法(标准流程)是否有差异(Y/N)主要问题差异原因分析(近端原因)2017.3.4二次临购高值耗材使用后立即收费招标办议价后通知设备科维护收费项目后,方能收费Y未经议价后直接收费住院医生急于收费2017.3.14招标办议价5个工作日后通知设备科立即通知设备科维护收费项目Y招标后未及时通知维护制度不完善2017.3.15设备科维护收费项目及价格后,价格比实际收费高设备科维护收费价格,科室方能录入收费项目Y科室录入的实际收费价格高于议价价格第一次议价后设备科维护收费项目未进行设置关闭2017.3.17耗材未匹配就办理入库操作设备科先匹配耗材,再进行入库操作Y耗材未匹配未匹配医保类别

2.3 确认根本原因

RCA小组继续针对近端原因，逐一讨论，利用“5 Why’s Tool”分析工具(图2)，深挖根本原因，发现根本原因在于：部分三四级手术复杂，没有办法事先知道手术耗材的规格，导致反复进行高值耗材的临购申请；临购招标工作流程(SOP)繁琐；系统设置不流畅；责任心不强。

图2 出院结算时间长事件的“5 Why’s Tool”分析

3 制定改进措施

3.1 设定临购高值耗材的审批有效期

由RCA小组讨论，凡同一规格的临购高值耗材(单价等于或高于50000元)经审批通过采购后，设定审批有效期，在有效期内使用前无需重复提出临购申请。形成会议纪要后，交招标工作小组讨论。

3.2 简化招标工作流程

临购高值耗材由招标办组织招标后，必须及时以书面的形式出具通知书，交设备科办理入库申请。

3.3 完善系统设置

经招标通过的临购高值耗材临床科室完成收费后，将有关证明交设备科，设备科完成关闭收费操作，避免临床科室再次使用时出现收费价格高于招标价的情形。

3.4 加强业务培训

设备科加强工作人员业务能力培训，组织科室内部人员学习耗材维护操作，定时轮岗，制定岗位轮转制度和替代制度。

4 结果

通过对出院结算时间长的问题进行RCA分析，针对人员、系统、过程等方面进行干预机制，将2017年1～3月及4～6月平均出院结算时间进行比较，采用SPSS18.0 统计软件，实施后的平均住院结算时间明显短于实施前的(P<0.05)，见表4。

5 讨论

瑞士奶酪理论(Swiss cheese model)，由英国曼彻斯特大学精神医学教授James. Reason于1990年提出，解释事故原因之连锁关系链。每一片奶酪代表一个环节，亦可视为一道防线(defensive layer),奶酪上的空洞系此环节可能的失误点。若奶酪上的空洞连成一线，光线能穿过，亦代表事件发生[1]。Reason指出，防线(Defences)上的空洞可依原因区分为前端诱发性失误(Active failures)以及后端的潜在失误(Latent failures)。奶酪上的空洞就相当于事件发生的风险，空洞越大，风险越大。

表3 关于出院结算时间长事件的行动计划

根本原因对策事项开始日期完成日期负责人员手术复杂,反复进行手术高值耗材的临购申请设定临购耗材的审批有效期价格至少50000元的同一规格的高值耗材审批有效期延长2017.4.52017.4.8招标工作小组临购高值耗材SOP繁琐简化SOP招标后及时通知设备科办理入库申请2017.4.52017.4.6招标办设备科系统设置不流畅完善系统设置审批过的临购耗材第一次完成收费后及时通知设备科,完成关闭收费操作2017.4.52017.4.5设备科责任心不强加强业务培训针对本职岗位工作职责进行业务培训和交流2017.4.52017.4.9设备科

表4 实施前后出院结算时间对比

时间例数(n)平均出院结算时间(min)实施前3045实施后5632t2.064P0.041

根据对本研究所提及的事件的层层剖析可知，空洞如下：(1)临床科室未经议价后直接收费；(2)招标办未及时通知设备科维护；(3)科室录入的实际收费价格高于议价价格；(4)耗材未匹配。当空洞(即风险)无法被上一层奶酪的空洞所遮盖，失误在同一时间、同一地点、同一事件发生时，就会发生不良事件。

作为管理者来说，就要堵住每一环节的漏洞，即尽可能堵住奶酪的“空洞”；同时要多设防控环节，即尽可能加工奶酪，多切几片，切薄一些，环环相扣[2]。就本研究来说，通过设定临购高值耗材的审批有效期、简化招标工作流程、完善系统设置、加强人员培训等改进措施，层层防控，最后达到缩短出院结算时间，优化服务流程，提高病人满意度的效果。

6 本次活动的不足

本次活动虽然大大缩短了出院结算时间，但是仍有待提高，如公费医疗患者结算时未及时提交特殊检查申请审批，导致公医患者结算时间延长等。提示我们要继续加强改进措施，运用PDCA工具不断持续优化流程。