导管射频消融术对老年持续性心房颤动的疗效及围手术期抗凝药物安全性分析

截止到2015年,我国经射频消融(RFCA)治疗心房颤动的人数已经突破3万例,其中持续性房颤病人行RFCA术所占的比例也越来越高[1]。老年房颤病人因年龄较大、合并基础疾病较多、心房纤维化更严重、非瓣膜性房颤脑卒中风险评分(CHA2DS2-Vasc)更高,出现并发症的可能性越大,且预后较差[2]。故评价RFCA对老年持续性房颤病人的疗效及安全性就显得尤为重要。但目前国内对此类病人的疗效评价报道较少。因此,本研究旨在探究老年持续性房颤病人的临床特点,探讨RFCA对老年持续性房颤病人的疗效及围手术期抗凝药物治疗的安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010 年2月至2016年4月在南京医科大学第一附属医院行RFCA术的175 例非瓣膜性持续性房颤者,年龄18～78岁,根据年龄分为非老年组(年龄<60岁)及老年组(年龄≥60岁)。排除人工心脏瓣膜更换术后、未经治疗的甲状腺功能亢进、严重肝肾功能不全以及半年内有活动性出血的病人,最后共入选病人 140例,其中非老年组73例,老年组67例;男93例,女47例。

1.2 方法 所有病人入院后采集病史,检测血常规、生化、凝血指标,经胸超声检测左房内径(LA)及心功能。术前经食管超声检查或者CT排除左房血栓。所有病人术前使用华法林(根据PT-INR靶目标2-3调整剂量)或达比加群酯(110 mg,每日2次)抗凝治疗。在CARTO C3及ENSITE NAVX系统指导下先行环肺静脉隔离,如病人隔离后房颤不能转复窦性心律,则予以双相同步直流电复律(200 J)转复。再于窦性下行心房基质改良及三尖瓣峡部消融[3]。术中予以肝素抗凝,活化凝血时间(ACT)维持在250～350 s。术后3个月维持抗凝药物治疗,如病人CHA2DS2-Vasc>2分,则长期维持。观察病人围手术期出血情况,于出院后6个月及1年行动态心电图以评价房颤是否复发。

2 结果

2.1 2组临床特点比较 老年组病人高血压和糖尿病的发生率明显高于非老年组,差异有统计学意义(P<0.05)。同时老年组病人的纽约心功能分级(NYHA)、CHA2DS2-Vasc评分显著高于非老年组,差异有统计学意义(P<0.05)。其他一般资料如性别、脑卒中、血管疾病、LA及左室射血分数(LVEF),2组比较差异无统计学意义。见表 1。

表1 2组病人临床特点比较

2.2 2组病人经RFCA术后效果比较 术后随访1年,非老年组RFCA术后19例(26.0%)病人房颤复发,老年组为16例(23.9%),2组房颤的术后复发率差异无统计学意义(P=0.78)。

2.3 2组抗凝药物使用比较 2组病人使用抗凝药物类别差异无统计学意义(P=0.32),见表2。

2.4 2组RFCA抗凝治疗围手术期安全性比较 非老年组发生穿刺部位血肿3例(4.1%),尿血1例(1.4%),咯血1例(1.4%)、牙龈出血1例(1.4%)、鼻黏膜出血1例(1.4%),无心包积液的发生。老年组发生穿刺部位血肿6例(9.0%)、心包积液1例(1.5%)、尿血1例(1.5%)、鼻黏膜出血1例(1.5%),无咯血及牙龈出血。2组总出血率差异无统计学意义(P=0.47)。

表2 2组抗凝药物使用比较(n,%)

2.5 老年房颤病人RFCA围手术期抗凝药物安全性比较 老年组病人中,使用达比加群酯的病人出血发生率为5.7%,显著低于使用华法林病人的21.9%(P<0.05)。

3 讨论

持续性房颤相较阵发性房颤更易导致病人心房扩大,心房功能的丧失,血流瘀滞于左心耳，从而增加心耳血栓的风险。故老年人持续性房颤的治疗极为重要。随着三维标测技术及射频消融术手术器械的发展,现在RFCA治疗房颤的成功率越来越高。Yang等[3]引用个体化治疗的策略——STABLE-SR术式治疗持续性房颤的单次手术成功率达到65%以上。但针对老年持续性房颤病人能否安全有效地行RFCA,国内外此类研究较少。本研究发现,相较非老年病人,老年持续性房颤具有合并高血压及糖尿病的比例较高,同时心功能水平较弱的特点。而老年持续性房颤行RFCA的疗效与非老年组相当,故我们得到以下结论,RFCA术可以有效地针对老年持续性房颤病人进行治疗。

缺血性脑卒中是老年人房颤的严重并发症之一[4]。老年持续性房颤由于内皮功能较差,房颤时左心耳血流瘀滞,血流缓慢,更易形成附壁血栓[5]。加之持续性房颤术中在隔离肺静脉后,多数要进行心房基质改良,故手术的损伤范围大,RFCA相关的血栓发生率也会增高,故抗凝治疗极其重要[6]。目前针对房颤的抗凝治疗,临床上常用的药物有华法林及新型口服抗凝药物如达比加群酯、利伐沙班等。华法林作为传统的口服抗凝药物,其作用机制为抑制维生素K依赖的凝血因子的激活，从而抑制凝血瀑布达到抗凝的作用。华法林最大的优势为价格便宜,抗凝效果确切,但缺点也很明显,比如个体差异大、食物药物相互作用大、有效治疗窗窄、需频繁监测凝血常规等指标、一旦过量出血风险大大增加。达比加群酯作为Ⅱa因子直接抑制剂越来越广泛地用于房颤的抗凝治疗,众多研究的表明其抗栓效果不弱于华法林[7-8]。同时较华法林具有生物利用度高、口服起效迅速、治疗窗宽、无需检测国际标准化比值、食物药物相互作用少等特性[6]。本研究结果亦显示达比加群酯在围术期抗凝治疗过程中出血的发生率低于华法林。

综上,老年持续性房颤病人具有合并高血压和糖尿病的比例高、心功能较差及高CHA2DS2-Vasc评分的临床特点。RFCA针对老年持续性房颤的治疗具有一定的疗效。达比加群酯在围术期抗凝治疗过程中安全性高于华法林,故可能达比加群酯是针对老年持续性房颤RFCA围手术期更佳的抗凝药物选择。本研究由于入选病例数少,同时是非随机对照研究,故此结论需多中心、大样本、随机对照的前瞻性研究进一步验证。