高黏度骨水泥单侧PVP治疗>70岁老年单椎体骨质疏松性压缩骨折的有效性与安全性

骨质疏松性压缩骨折为老年人群的常见疾病,尤其是在70岁以上人群中,发病率高达10%～20%[1]。骨质疏松性压缩骨折主要症状为不同程度的疼痛,病人活动受限严重,而且胃肠道功能及肺功能会出现一定的降低,容易引起邻近椎体骨折,使得病人生活能力明显降低,甚至导致病人死亡[2]。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)具有止痛时间短、创伤小、操作简单、术后恢复快等优点,已经成为了无神经压迫症状的老年骨质疏松性压缩骨折病人的主要治疗方式。不过,由于受到骨水泥注入量、穿刺路径以及术前Cobb角、椎体前中柱高度等因素影响[3-4],术后骨水泥渗漏一直是困扰临床医生的一个难题。高黏度骨水泥是在普通低黏度骨水泥基础上进行改进制成的一种新型灌注材料,文献报道,高黏度骨水泥能够有效减少PVP术后骨水泥渗漏的发生[5]。本研究通过回顾性研究,对行单侧PVP联合高黏度骨水泥治疗的>70岁老年单椎体骨质疏松性压缩骨折的疗效进行分析,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集医院2015年1月至2016年6月收治的>70岁的老年单椎体骨质疏松性压缩骨折病人65例,均经X线片、CT以及MRI检查确诊。入选标准:(1)年龄>70岁;(2)均为新鲜骨折,且受伤至手术时间在2周以内;(3)经双能X线吸收测定骨密度,骨密度≤-2.5,诊断为骨质疏松性骨折;(4)经影像学检查显示无脊髓、神经受压,椎体后壁完整;(5)无凝血功能异常、严重感染、肾血管性疾病、慢性阻塞性肺疾病或者心肌梗死等手术禁忌证。排除标准:(1)2个或者以上椎体骨折病人;(2)交通事故等高能量创伤性骨折者;(3)类风湿性关节炎或者继发性骨质疏松症者;(4)对骨水泥或者造影剂过敏者;(5)病理性骨折,如骨结核、脊柱肿瘤等病人;(6)椎管狭窄或者不稳定骨折需要给予内固定或者植骨等治疗者;(7)无法耐受手术者。

1.2 方法 所有病人入院后均给予详细检查,以明确病情,其中对照组给予经皮椎体后凸成形术(PKP)联合低黏度骨水泥治疗。病人取俯卧位,由助手协助牵拉脊柱,然后术者手掌放于病人病变椎体的棘突处,向下按压3～4次,进行手法复位;于C型臂X线机透视下伤椎椎弓根的体表位置进行定位,并做好标记;术区皮肤常规消毒,取调制好的利多卡因进行局麻,取长度约为0.5 cm的切口,采用套管穿刺针穿刺进入至椎体骨质中,于透视引导下对穿刺针方向进行调整,沿着椎弓根进入椎体后缘,然后将针芯撤出,X线机透视引导下向球囊内注入显影剂扩张球囊,对椎体进行复位,复位满意后持续5 min,抽出显影剂并将球囊退出,调配骨水泥至拔丝黏稠期末,于X线机透视下推杆推入调配好的骨水泥,观察骨折复位及有无骨水泥渗漏,骨折复位良好且待骨水泥硬化之后,撤出推杆及穿刺针,缝合切口,术毕。观察组给予单侧PVP联合高黏度骨水泥治疗,手法复位同对照组,于C型臂X线机透视下伤椎椎弓根的体表位置进行定位,并做好标记;术区皮肤常规消毒,取调制好的利多卡因进行局麻,行长度约为0.5 cm的切口,于C型臂X线机透视下将穿刺针通过伤椎椎弓根由后外侧进入至伤椎椎体前中部位置,即前中1/3处,移除穿刺针芯,取专用一次性骨水泥搅拌器将高黏度骨水泥调配好,然后旋入至骨水泥推送器中,旋紧推送器螺母,连接压力泵,然后旋转加压手柄开始注入骨水泥,注意观察骨水泥状态,处于面团期时,穿刺针要与推送器连接牢固,然后在X线机透视下注入骨水泥,开始注入少量的骨水泥,仔细观察骨水泥的扩散情况,如果发现扩散面积较大,停止推注,等骨水泥黏稠度增加之后再进行注入,仔细观察椎体内骨水泥的分布情况;当恢复预期高度或者到达椎体后壁之后,停止加压,然后用逆时针旋转加压器进行减压,停止推注;缝合切口,术毕。术后2组均给予常规抗生素应用2～3 d;通过门诊复查及电话随访等方法随访12个月。

1.3 观察指标 (1)比较2组病人的手术情况,包括手术时间、术中X线照射次数、骨水泥注入量。手术时间即从病人备皮至伤口缝合所需的时间。(2)通过视觉模拟评分(VAS)对病人术后疼痛进行评价[6],其中0分表示无疼痛;1～3分表示轻度疼痛,可忍受,不影响睡眠;4～6分表示中度疼痛,影响睡眠,尚可忍受;7～10分表示重度疼痛,难以忍受。(3)通过oswestry功能障碍指数(ODI)对病人术后脊柱功能进行评价[7],包括旅行、社会活动、睡眠、站立、坐、行走、生活自理等10个问题,总分为45分,得分越高表示病人脊柱功能越差。(4)术后定期进行复查及随访,比较2组病人伤椎椎体前缘高度、椎体后凸Cobb角。(5)记录2组病人术后骨水泥渗漏、邻近椎体骨折、肺栓塞等并发症的发生情况。

2 结果

2.1 2组病人一般资料比较 65例病人中,男26例(40.00%),女39例(60.00%);年龄71～86岁,平均(78.68±3.45)岁。2组病人年龄、性别、骨密度、体质量指数、合并症等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组病人一般资料比较

2.2 2组病人手术及术后恢复情况比较 观察组手术时间、透视次数以及骨水泥注入量均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);2组病人下地时间以及住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 2组病人手术及术后恢复情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组病人术后VAS、ODI比较 术后2组病人ODI指数、VAS评分均明显低于术前(P<0.05);术后1 d、12个月,2组病人ODI、VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 2组病人术后VAS、ODI比较分)

注:与术前比较,*P<0.05

2.4 2组病人术后伤椎椎体前缘高度、椎体后凸Cobb角比较 术后12个月,2组病人椎体后凸Cobb角均明显低于术前,伤椎椎体前缘高度均明显高于术前(P<0.05);2组病人伤椎椎体前缘高度、椎体后凸Cobb角比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 2组病人术后伤椎椎体前缘高度、椎体后凸Cobb角比较

注:与术前比较,*P<0.05

2.5 2组病人并发症发生率比较 2组病人均无肺栓塞及明显神经症状出现。2组病人均无椎管内骨水泥渗漏出现。观察组出现骨水泥渗漏3例,其中椎旁软组织2例,椎体前方1例,骨水泥渗漏率为9.09%;对照组出现骨水泥渗漏9例,其中椎体前方4例,椎旁软组织3例,椎间盘内渗漏2例,骨水泥渗漏率为28.13%;观察组骨水泥渗漏率明显低于对照组,差异有统计学意义(χ2=3.910,P<0.05)。随访期间,观察组未发生邻近椎体骨折,对照组1例(3.13%)病人发生邻近椎体骨折,2组病人邻近椎体骨折发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.047,P>0.05)。

3 讨论

PKP和PVP均是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的常用手段,相比于传统切开复位固定,具有创伤小、下地活动时间短、减轻疼痛时间短等优势[8]。文献报道,对于出现骨质疏松性压缩骨折的病人,详细检查之后如果无禁忌证,则应给予PKP或者PVP手术治疗,以尽快缓解病人腰背部或者胸背部疼痛[9-10]。无论是PKP还是PVP手术,病人需要于手术台上采取俯卧位,由于骨质疏松性椎体压缩骨折病人以老年人为主,老年人尤其是高龄病人手术耐受性较差,行PVP治疗时不需要撑开球囊,减少了手术操作,因而可明显减少手术时间。本结果显示,相较于PKP联合低黏度骨水泥,单侧PVP联合高黏度骨水泥治疗手术时间显著减少。同时,进行球囊扩张时需要在X线机透视协助下进行,而单侧PVP联合高黏度骨水泥治疗无需球囊扩张,手术过程中的透视次数亦明显减少，降低辐射风险。

骨质疏松性椎体压缩骨折所造成的脊柱畸形以及疼痛严重影响了病人生存质量,而且部分病人还会合并深静脉血栓、肺炎以及肺不张,使得生活自理能力不同程度丧失,尤其是高龄病人,年龄相对较大,且多合并基础疾病,受到的影响更大。本研究中,术后1 d、12个月,2组病人ODI指数、VAS评分均明显低于术前,表明2种治疗方案均可快速有效减轻病人疼痛程度,并改善脊柱功能;术后12个月,2组病人椎体后凸Cobb角均明显低于术前,伤椎椎体前缘高度均明显高于术前,而2组间术后ODI、VAS评分以及椎体后凸Cobb角、伤椎椎体前缘高度比较差异均无统计学意义,表明单侧PVP联合高黏度骨水泥与PKP联合低黏度骨水泥均是治疗老年单椎体骨质疏松性压缩骨折的有效方案。这与张贺庆等[11]、王峙锦等[12]的研究结果相近。

骨水泥渗漏是PVP及PKP手术最为常见的一种术后并发症,其发生率在20%～40%[13-14]。临床中,骨水泥渗漏的部位主要有远隔部位渗漏、穿刺针道渗漏、椎旁静脉血管渗漏、椎旁软组织渗漏、椎间孔渗漏、椎间隙渗漏、硬膜外渗漏等,其中椎旁软组织渗漏、椎间隙渗漏一般不会产生严重不良后果,而椎间孔渗漏、硬膜外渗漏会造成神经损伤、肺栓塞等严重后果。因此,减少骨水泥渗漏有助于改善病人预后。骨水泥渗漏原因主要为骨折后椎体完整性被破坏,存在破口或者不规则裂隙,注入骨水泥后发生渗漏;同时,骨水泥黏度、骨水泥注入速度、用量、注入时机以及未完全凝固之前将穿刺套管拔出等均会造成渗漏发生[15-17]。高黏度骨水泥是在传统骨水泥基础上改进而成的新型材料,具有低聚合温度、可注入时间长、瞬间高黏度以及不需要术者判断注入时机等特点,近年来在临床中得到了广泛应用,且取得了满意疗效。本研究结果显示,相较于PKP联合低黏度骨水泥,单侧PVP联合高黏度骨水泥治疗明显减少了骨水泥用量,且降低了骨水泥渗漏率。这可能与高黏度骨水泥的低流动性、瞬间高黏度、液态期时间短等性质相关。同时,随访期间发现,观察组无病人发生邻近椎体骨折,提示高黏度骨水泥强度较好,减少了术后近期内邻近椎体骨折的发生率。因此,对于高龄病人,在条件允许时可考虑给予高黏度骨水泥治疗。

综上所述,单侧PVP联合高黏度骨水泥与PKP联合低黏度骨水泥均是治疗>70岁老年单椎体骨质疏松性压缩骨折的有效方案,不过前者提高了手术的安全性,且明显减少了骨水泥渗漏,值得临床重视。