腔镜下子宫全切术围手术期应用布托啡诺联合舒芬太尼对老年病人应激反应和苏醒质量的影响

近年来微创手术在我国临床应用率较高,其创伤小、周转快等优势被诸多病人认可,但与此同时对手术麻醉提出了更高的要求。腹腔镜下子宫全切术多采用全身静脉麻醉,有利于病人术后更快苏醒,但在麻醉苏醒期间可由于气管插管、拔管和刺激疼痛等导致出现躁动、呛咳和寒颤等表现,尤其是老年人群,更容易造成血流动力学指标发生较大波动,如血压骤升、心率加快等不良现象,继而增强应激反应,降低苏醒质量,形成恶性循环而严重影响术后恢复[1-2]。因此,需要在术前麻醉工作中尽可能控制病人应激反应,充分镇静、镇痛,确保围手术期顺利以及术后安全舒适的苏醒。目前我院在老年病人腔镜下子宫全切术围手术期中应用布托啡诺联合舒芬太尼进行麻醉,取得较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从我院2014年4月至2016年12月期间选取188例进行腔镜下子宫全切术的老年病人,按入院顺序分为观察组和对照组2组,每组94例。观察组病人年龄61～68岁,平均(65.4±3.5)岁,体质量46～56 kg,平均(51.5±5.0)kg;对照组病人年龄60～70岁,平均(66.6±4.5)岁,体质量48～55 kg,平均(52.5±3.2)kg。纳入标准:(1)所有病人美国医师协会麻醉分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级,且符合子宫切除手术标准[3];(2)年龄≥60岁;(3)体质量指数18～28。排除标准:(1)严重心、脑、肝、肺、肾功能不全者;(2)术中改开腹手术者;(3)凝血功能障碍者;(4)药物过敏史者;(5)长期口服镇静类药物者;(6)严重贫血者;(7)3 d内存在急性炎症反应者;(8)精神或神经障碍,不能沟通者。2组病人年龄、体质量差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准,病人均自愿参与本次研究,并已向病人及其家属告知相关研究内容,其同意后签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有病人入手术室后予以心电监护，监测血压、脉搏、血氧饱和度和心电图,开放静脉通道。2组均予以全身麻醉,于术前30 min给予100 mg巴比妥钠、500 mg阿托品肌注,10 min后予以咪达唑仑0.05 mg/kg、顺式阿曲库铵2 mg/kg静注诱导麻醉。对照组在此基础上于术前10 min予以舒芬太尼按500 mg/kg静注;观察组在对照组基础上于术前10 min予以布托啡诺1 mg静注。2组麻醉后均迅速行气管插管,术中予以10 mg/kg丙泊酚和2%七氟烷维持麻醉,并以5 mg/h顺式阿曲库铵维持肌松。

1.3 观察指标 2组均于麻醉前(T0)、麻醉后1 h(T1)和术毕后30 min(T2)分别抽取静脉血行应激反应指标、血流动力学和炎症因子检测,于手术后1 h、4 h、8 h和12 h行视觉模拟评分(VAS)疼痛量表调查。采用高效液相色谱仪法测定血浆皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、β-内啡肽、丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)浓度[4];血流动力学指标包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)和平均动脉压(MAP);炎性因子包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)。VAS评分分值为0～10分,0分为无痛,10分为无法忍受的剧痛,分数越高,疼痛越剧烈[7]。对比观察2组苏醒质量，苏醒质量包括拔管呛咳、拔管时间、躁动、寒颤、苏醒室停留时间、RS躁动评分、Ramesay评分、自主呼吸恢复时间和定向力恢复时间。Ramesay评分于麻醉后1 h进行评估[5],分值为1～6分,1分为烦躁、安静程度差,6分为呼唤不醒、深睡状态,分数越高,镇静程度越高;RS躁动评分测定于术毕后30 min进行[6],分值为0～4分,0分为嗜睡、无躁动表现,4分为烦躁不安,需外力强制按压,分数越高,躁动越强。

2 结果

2.1 2组应激反应指标比较 观察组T0时Cor、Ne、E、β-内啡肽、MDA和SOD与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05);T1和T2时Cor、Ne、E、β-内啡肽、MDA均低于对照组,而SOD高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 2组血流动力学比较 观察组T0时SBP、DBP、HR和MAP与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05);T1和T2时SBP、DBP、HR和MAP低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3 2组苏醒质量比较 观察组拔管呛咳率、躁动、寒颤发生率均低于对照组,自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、拔管时间、苏醒室停留时间少于对照组,苏醒期RS躁动评分低于对照组,Ramesay镇静评分高于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.4 2组炎性因子比较 观察组T0时TNF-α、IL-6水平与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05);T1和T2时TNF-α、IL-6水平低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

表1 2组应激反应指标比较

注:与对照组比较,*P<0.05

表2 2组血流动力学比较

注:与对照组比较,*P<0.05

表3 2组苏醒质量比较

注:与对照组比较,*P<0.05

表4 2组炎性因子比较

注:与对照组比较,*P<0.05。

2.5 2组VAS评分比较 观察组术毕后1 h、4 h、8 h和12 h VAS疼痛评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表5。

2.6 2组不良反应比较 观察组术后总不良反应发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表6。

表5 2组VAS评分比较分,n=94)

注:与对照组比较,*P<0.05

表6 2组不良反应发生率比较(n,%,n=94)

注:与对照组比较,*P<0.05

3 讨论

近年来老年人群行腔镜下子宫切除术病人越来越多,对老年人影响较大。一方面,该手术部位位于较深处的盆腔,术中不可避免存在明显牵拉刺激,术中应激反应较强烈,血流动力学不稳定,术后产生剧烈疼痛,严重影响预后康复;另一方面,老年人对麻醉药物敏感性下降,药物代谢清除时间延长,大部分病人可出现心脑血管异常病变和术后苏醒时间延长等现象,不利于术后恢复,严重影响预后康复,同时,也会给老年病人造成一定程度的心理阴影。因此,如何让病人安全、舒适地度过围手术期是麻醉医师一直倍加关注的焦点。

舒芬太尼属于强效阿片类镇痛药物,是目前作用于人体最强的镇痛药物之一,安全性高,范围广,药效快,持续时间长,且对心血管和呼吸系统具有较好的稳定性。布托啡诺目前已广泛应用于临床术前镇痛,作用时间长,药物依赖性较低,且不良反应发生率低[8]。2种药物联合使用麻醉效果相辅相成,可在短时间内达到有效麻醉深度,有效维持围手术期血流动力学稳定,安全性较高。

Cor、E、NE和β-内啡肽均为反映应激反应程度的常见指标。刺激产生后,促肾上腺皮质激素和肾上腺糖皮质激素释放增多,Cor、E、NE和β-内啡肽也随之释放增加。诸多资料显示,舒芬太尼和布托啡诺可有效减轻应激反应,降低E浓度,并抑制NE浓度增加,降低心血管系统不良反应的发生。MDA是体内活性氧(ROS)和细胞膜内不饱和脂肪酸发生过氧化作用的产物,其含量多少是ROS含量和机体损伤程度的有效反映,也是组织细胞受自由基攻击程度的反映[9]。SOD活力是机体氧自由基清除能力的间接反映,其和MDA相互配合检测,共同反映氧化应激的程度[10]。临床研究发现,IL-6和TNF-α于创伤早期即可表达,是组织损伤最敏感的标志物[11]。本研究结果显示,联合麻醉可有效降低围手术期应激反应,有助于减少心脑血管意外发生风险;能够缓解机体血流动力学波动状态,使血压、心率和平均动脉压维持在相对平稳状态,有利于手术的顺利进行。联合麻醉可有效降低拔管呛咳、躁动和寒颤发生率,自主呼吸和定向力能力恢复快,苏醒室停留时间更短,有助于术后尽快恢复。观察组T1和T2时TNF-α、IL-6水平低于对照组,表明联合麻醉可有效降低机体炎性反应,保障手术的顺利进行。观察组术毕后1 h、4 h、8 h和12 h VAS疼痛评分均低于对照组,表明联合麻醉能够显著缓解术后疼痛,减轻病人痛苦,促进术后机体恢复。观察组术后总不良反应发生率低于对照组,表明应用单一阿片类镇静药物发生不良反应率较高,联合麻醉可有效降低不良反应的发生,提高安全性。

综上所述,布托啡诺联合舒芬太尼应用于腔镜下子宫全切术围手术期老年病人临床效果较好,可有效抑制应激反应,提高苏醒期安全性,稳定血流动力学,降低炎性反应,缓解疼痛,推荐临床广泛应用。