射频消融治疗放射性粒子植入治疗肝癌淋巴结转移后针道皮下种植瘤一例

薛晨 史青苗 楼佳敏 任志刚 余祖江

作者单位：450052河南省郑州市，郑州大学第一附属医院感染科

肿瘤粒子植入术后发生针道种植转移的报道并不常见，造成种植的原因是部分肿瘤细胞脱落进入穿刺针道成活，临床可表现为皮下结节、皮肤表面溃烂等，种植转移肿瘤的治疗是临床医生面临的重要课题。我院2017年6月接诊1例原发性肝癌腹膜后淋巴结转移经粒子植入治疗术后发生了种植瘤的患者，并成功地开展CT引导下种植瘤射频消融术（radiofrequencyablation，RFA），现报告如下。

1.病例报告

患者，男性，60岁，乙型肝炎病史20余年。2012年6月因肝区间断性疼痛就诊，查肝功能正常，甲胎蛋白（AFP）值 17.976 μg/L，超声检查提示肝左叶片状低回声区。MRI提示肝左外叶两个异常信号，疑似肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。于2012年7月行“肝左外叶切除术”，手术顺利，术后病理回示为：肝左外叶肝细胞癌，分化中等。2013年6月患者复查MRI提示肝左叶未见显示，肝右后叶近肝顶部异常信号，考虑为HCC复发。于2013年6月21日于我院行超声引导下“经皮穿刺肝占位射频消融术”。此后患者定期复查，HCC多次复发，分别于2015年11月、2016年5月和2016年9月三次行“经皮穿刺肝占位射频消融术”。2017年6月26日患者因严重的腰背部疼痛再次就诊，行上腹部CT结果示：HCC介入术后改变；肝左内叶占位，结合病史考虑HCC，较前新发；腹膜后肿大淋巴结，大小约为38.76 mm×30.32 mm，较前新发，考虑转移（图1）。结合患者病情，于2017年7月4日于彩超引导下行“肝左叶射频消融术”联合“腹膜后肿大淋巴结碘-125粒子植入术”，依次植入放射性125I粒子10粒（放射活度为25.9 MBq/粒，射线有效射程为17 mm，半衰期59.6 d）。2017年8月复查CT腹膜后肿大淋巴结治疗后改变，较2017年6月变化不大（图2）。2017年10月患者因中腹部腹壁软组织结节伴疼痛就诊，行CT提示中腹部腹壁高密度软组织结节，大小约为 15.52 mm×12.40 mm（图 3、4），经多学科会诊考虑为粒子植入术后针道种植转移，并于明确诊断后行CT引导下经皮穿刺种植瘤射频消融术（图5）。术中患者在全麻下取平卧位，CT确定射频针穿刺点及角度，穿刺成功后经CT平扫确定针尖与肿瘤位置。本次射频采用绵阳立德电子股份有限公司的射频治疗仪（型号：LDDJS1-0200250），设置输出功率为100 W，消融时间约为12 min，每次消融时间15～30 s，启动射频输出，当肿瘤组织凝固性坏死后设备自动停止输出。考虑种植瘤距皮肤表面较浅，设置射频深度2 cm，宽度1 cm，长度1.5 cm的隔离带，射频范围控制为超过肿瘤范围约3 mm。消融结束后使针尖温度加热到80℃左右再拔针，充分针道消融。术后患者恢复良好，顺利出院。

图1 腹膜后肿大淋巴结，大小约为38.76 mm×30.32 mm，考虑肝癌淋巴结转移（箭头）

2.讨论

HCC是目前全世界发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，在我国肝癌的病死率占恶性肿瘤第二位[1]。HCC起病隐匿，多数病人无明显症状时就被诊断为肝癌晚期，失去了外科切除、肝移植、射频消融等根治的机会。此外HCC早期即发生血液及淋巴转移，易形成肝内多发癌灶、肝门淋巴结转移及门脉癌栓等。同时由于肝癌对化疗和放疗均不敏感，即使行肝癌根治性切除术，60%～70%的肝癌患者仍会在5年内复发，使得肝癌的治疗仍然面临巨大的挑战[2]。

图2 淋巴结较前变化，可见粒子植入术后改变（箭头）

图3、4 中腹部腹壁高密度软组织结节，考虑种植瘤（箭头）

图5 射频消融术中，可见射频针在腹壁种植瘤处（箭头）

对于已发生转移的肿瘤患者，选用碘-125粒子植入治疗，可达到有效控制转移灶生长，保持器官功能、减轻疼痛的目的。彩超或CT引导下碘-125放射性粒子植入术治疗恶性肿瘤转移淋巴结的安全性、有效性已被肯定。粒子植入术后部分患者会出现发热、局部疼痛、穿刺点少量渗血等并发症，经对症处理即可好转。但需要引起重视的是，术中部分肿瘤细胞可能脱落进入穿刺针道，发生种植转移[3]。本例患者为原发性肝癌发生腹膜后淋巴结转移，行“碘-125放射性粒子植入术”后出现针道种植转移。其原因可能是：①HCC的恶性程度高，易发生转移，穿刺道的损伤为肿瘤细胞的种植和生长提供有利条件；②患者肝癌晚期恶病质，自身免疫功能低下，免疫系统选择性识别和杀伤能力低下；③无鞘管保护等操作因素。

RFA是一种应用物理热消融肿瘤的微创技术，其通过热效应使肿瘤发生坏死，从而引起肿瘤细胞死亡，以达到治疗的目的。RFA具有创伤小、恢复快、安全有效等优点，故临床在实体瘤微创治疗中应用广泛，如肝占位、甲状腺占位、肺占位等部位消融[4-5]。本例采用RFA治疗针道种植瘤，术后复查消融完全，未见局部复发。随着射频消融、放射性粒子植入及冷冻消融等非手术局部治疗的广泛应用，经针道种植转移问题必须在临床工作中给予足够的重视和警惕。本例采用射频消融的方式，积极对种植瘤进行处理，防止其进一步扩散转移，尽可能延长患者的生存时间。

总结本病例诊治过程，应注意以下几点：①认真评估患者肿瘤分级，严格掌握手术适应证；②优化治疗方案，规范操作步骤，减少不必要的穿刺，必要时对穿刺处进行隔离保护；③免疫力低下肿瘤患者应及时采取适当措施处理针道：如碘伏消毒、注射无水乙醇等；④随访观察有无针道种植转移肿瘤，争取对转移灶早期处理。