球囊扩张联合导管接触溶栓治疗动静脉内瘘狭窄闭塞的手术护理技巧

刘晓丽 张波

动静脉内瘘是目前血液透析患者首选的最理想的永久性血管途径。但是随着透析患者生存期延长、老龄化、长期反复穿刺压迫和血流动力学改变等因素的影响，狭窄闭塞成为动静脉内瘘最常见的并发症，严重威胁患者的生命[1-3]。数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）监视下球囊扩张术联合经导管接触溶栓作为一种微创、安全、治疗效果满意并且能最大限度保护患者血管的治疗方法，已经逐渐取代传统的外科术式[4-5]。在DSA机监视下，行球囊扩张术联合经导管接触溶栓治疗动静脉内瘘狭窄闭塞，有着最大限度保护血管、创伤小、治疗效果满意等优点，目前已逐渐成为治疗动静脉内瘘狭窄的首选治疗方式[6-8]。但是患者及家属对介入手术不了解，缺乏围手术期配合，术中手术医师需要将精力放在治疗上，难以实时顾及患者身心变化，因此全面细致的围手术期护理是不可或缺的。本研究通过分析我科采用球囊扩张术联合经导管接触溶栓治疗41例动静脉内瘘狭窄闭塞患者的术中配合及围手术期护理资料，现将介入手术护理的技巧及注意事项报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2014年5月至2017年9月我院收治的因肾衰竭血液透析动静脉内瘘狭窄行球囊扩张术及经导管接触溶栓治疗的患者41例，其中男25例，女16例，年龄 26～82岁，平均（58.8±13.2）岁。动静脉内瘘位于右前臂13例，左前臂28例。

二、手术方法

根据瘘口内瘘的位置选择合适穿刺部位，计算穿刺点进针角度、深度及方向，一般于双侧腹股沟及患侧前臂及上臂常规消毒铺无菌手术单，予2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，待麻醉起效后根据血管情况选择21G或18G穿刺针穿刺目标血管，穿刺成功后置入导丝及4-8F血管鞘（Cook公司）。导丝导管配合到达内瘘动脉端，注入适量碘普罗胺注射液370（碘浓度370 g/L）造影，明确内瘘走形情况、狭窄部位、长度及引流静脉等情况。通过狭窄闭塞段后沿导丝置入球囊导管（直径4～6 mm，根据造影显示血管直径而定），扩张压力10～16个大气压，反复扩张2～3次，每次持续时间1 min，扩张后造影证实狭窄基本解除（图1）。术中经导管缓慢注射10～20万单位尿激酶，血栓范围较大时留置导管继续溶栓2～3 d（每日30～60万单位）。术后拔除鞘管，以弹力绷带加压包扎，患侧肢体制动。术后送往血液透析室行血液透析以促进造影剂排出。

三、围手术期的护理

（一）术前护理

1.护士沟通：护士术前应积极与患者及家属主动沟通，了解患者及家属的顾虑及困惑，向患者及家属讲解疾病相关知识、介入手术方式的优势、手术基本流程，同时介绍既往成功的案例及术中注意事项，从而消除患者及家属的困惑，减少负面心理，为患者及家属树立信心，以良好的心态积极配合介入手术治疗。

2.患者准备：按常规需进行血常规、生化、凝血、肝肾功能、心电图、动静脉内瘘超声检查甚至CT等检查。术晨测量生命体征，检查病历，确保内含患者及家属已签署的手术知情同意书及一次性耗材使用同意书，做好手术区域的备皮和清洁。协助患者更换病号服，清除金属物件，以免遮挡手术曝光视野。选择健侧前臂开通静脉通路，精神过度紧张者可遵医嘱口服地西泮2.5～5 mg。

（二）术中护理配合

1.常规准备：常规做好介入室消毒，保持室内温湿度适宜。向技术人员了解手术床、DSA设备及造影剂高压注射器性能是否良好。检查各种急救药品、手术器械、吸氧装置、负压吸引装置、心电监护仪、除颤仪等是否处于备用状态。与手术医生进行沟通，了解术中可能用到的特殊物品、药品与介入耗材规格型号，确保物品齐全并且在有效期内，及时请领备用。

图1 动静脉内瘘狭窄球囊扩张前后

2.核对交接：仔细核对患者病历及手腕带信息，包括姓名、床号、住院号、手术的名称、手术部位，确认患者已签署手术知情同意书，术前准备均已完成，了解患者生命体征与尿量，有无药物过敏史及碘过敏史，有无伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，动静脉内瘘的位置及各种管道的位置等。和病房护士做好交接，核对无误后病房护士和手术室护士共同在“手术患者交接护理记录单”上签字。手术医生、手术护士按照“手术安全核查表”共同核对姓名、床号、住院号、过敏史、手术名称、手术穿刺部位、动静脉内瘘的位置，确认无误后，手术医生、手术护士在“手术安全核查表”上签名确认。协助患者平卧于手术床，尽量将动静脉内瘘肢体暴露于手术视野中，放置挡板防止患者坠床，保暖。妥善固定各种管道，并在不妨碍手术进行的前提下在侧腰部适当使用软枕以最大限度提高患者舒适度。为患者连接心电监护，注意动静脉内瘘侧上肢不予测量血压及补液，心电监护线路尽量避开手术曝光视野。肾衰竭患者一般要求严格控制输液量，因此补液速度不宜过快。

3.手术物品准备：一次性介入手术包、外科手套、消毒碘伏、一次性注射器（5 ml、20 ml各 2个）、盐酸利多卡因注射液、一次性手术刀、一次性高压注射器针筒、高压注射器延长管、碘普罗胺注射液（优维显370）、肝素钠盐水（0.5%氯化钠溶液500 ml加入肝素钠12 500单位）2瓶、血管鞘、导丝、血管造影导管、微导管等。

4.术中配合要点：待手术医师穿好铅衣后打开手术包，采用无菌技术将无菌物品放置于无菌手术台上，倒好碘伏消毒液。暴露消毒部位，其余部位注意保暖。告知患者准备行消毒，得到患者的同意及配合。常规消毒完毕后尽快为患者铺好手术单，以防患者受凉。协助手术医师穿好手术衣，连接高压注射器延长管，将DSA显示屏的位置调整到最适当的位置。再次询问患者的感受，告知患者感觉不适及时反馈，并让其知道术中医护人员随时陪伴在侧，缓解患者紧张的情绪。术中手术医师需要集中精力进行手术操作，手术护士须严密观察患者生命体征的变化，发现异常及时报告手术医师，并遵医嘱进行相应处理。按要求准确填写“手术护理记录单”，并准确地将介入耗材条形码分别贴于介入治疗耗材使用登记本及患者一次性耗材使用同意书上。随时向技术人员了解手术的进展，以便预见性的向手术医师准确地提供对应的手术物品或介入耗材，打开介入耗材前应先向手术医师共同查对耗材名称、型号，确认无误后再行开启，并注意无菌操作。手术护士应在不影响手术进行的前提下定时巡视患者，观察患者的身心变化，询问其主观感受，及时发现患者的变化，做好相应处理，最大限度地减少手术痛苦，增加患者耐受能力。

部分患者术中出现血压升高、呼吸困难、疼痛等反应，可给予硝酸甘油片（0.5 mg）或硝苯地平（10 mg）舌下含服，吸氧，盐酸曲马多注射液（100 mg）肌内注射等对症治疗，本组患者均能耐受介入手术，从而保障介入手术的顺利进行。

5.术毕即刻护理要点：手术结束首先协助手术医师进行穿刺口的包扎，等待按压过程中可与手术医师一同核对造影剂的用量，及时完整填写护理记录单，准备包扎用物，如无菌纱布、弹力绷带、沙袋等。留置溶栓导管做好肝素盐水与尿激酶通道的标记，妥善固定。向患者及家属介绍术侧肢体的护理及制动时间并说明重要性，增加患者及家属的依从性，避免增加患者不必要的痛苦和经济负担，预防出血、感染等并发症。待包扎完毕后，评估患者包扎效果，以免包扎过紧引起肢端缺血。为了减轻造影剂对患者肾功能的影响及减轻血容量负荷，术毕即时送往血液透析室使用股静脉临时透析管进行血液透析，促进造影剂的排出，应与血液透析室的护理人员做好交接班。评估患者动静脉内瘘的疼痛及肿胀程度，可选择术中留置的临时性血管通路进行血液透析，避免引起再通的动静脉内瘘再次失功。手术过程中已使用肝素及尿激酶，为了避免患者术后出血，可选用无首剂肝素透析。

（三）术后护理

1.体位：患者取平卧位，可适当抬高动静脉内瘘侧肢体，促进静脉回流以减轻水肿，并注意对肢体进行保暖。

2.溶栓导管的护理：术侧肢体伸直制动，保持导管周围皮肤清洁干燥，妥善固定，防止脱出。每日遵医嘱使用微量泵进行尿激酶注射，调节合适的推注速度。根据血栓大小决定置管溶栓的时间，之后再行狭窄段血管造影，由医生判断是否达到拔管指征。拔出溶栓导管及鞘管后，穿刺口加压包扎，沙袋压迫6 h，伸直制动24 h。

3.饮食护理：给予患者高热量、低脂肪、高维生素、优质蛋白饮食，少食多餐，细嚼慢咽。遵医嘱服用降糖药或降压药，监测血糖、血压变化情况。保持大便通畅，避免用力排便。

4.病情观察：观察记录患者生命体征、出入量、用药后的不良反应等。同时应注意伤口敷料是否有渗血，穿刺部位是否存在淤血瘀斑等出血征象，检查肢端皮肤温度、颜色，了解末梢循环情况。评估以上情况后据此来调整弹力绷带的松紧，以达到既不影响动静脉内瘘功能又能达到止血的目的。

5.健康指导：教会患者或家属每日检查动静脉内瘘的方法，介绍动静脉内瘘狭窄的病因及诱因，指导患者护理动静脉内瘘，发现震颤减弱或出现疼痛及时就诊。定期复查彩超，如有异常尽早发现并处理。养成良好的生活习惯，避免手提重物或高举患肢。

结 果

通过及时有效的术中护理配合，虽然有8例患者术中出现血压升高、呼吸困难、剧烈疼痛等反应，经过及时的对症治疗后，本组患者均能耐受介入手术，术中未出现严重并发症，从而保障介入手术的顺利进行。经过球囊扩张术联合经导管接触溶栓治疗后，除了4例患者动静脉内瘘完全闭塞，导丝无法通过外，其余37例患者动静脉内瘘顺利开通，手术成功率为90.2%（37/41）。通过细致的围手术期护理，切实保障患者安全及手术效果。

讨 论

动静脉内瘘是血液透析患者的“生命线”，动静脉内瘘的失功能相当于“生命线”受到威胁，再加上患肢疼痛、肿胀，对手术方式的不了解、担心预后等导致患者情绪低落，产生焦虑及恐惧的心理。

为了使患者得到更专业的围手术期整体护理，应做到：①术前主动探视患者，了解患者及家属的困惑及顾虑，针对性地为患者及家属答疑解惑，增强患者战胜疾病的信心。提前查阅病例资料，了解有无其他基础病，为术中个性化护理提供依据。②消除影响手术进行的各种因素，手术的成功不仅依赖手术医师的技术，患者的配合也是至关重要的。术中患者处于清醒状态，而介入手术主要依靠导管进入血管，患者不必要的动作可能会引起导管移位，增加手术时间与射线剂量，对手术医师与患者产生不必要的影响。护理人员作为一名沟通者术前向患者介绍配合的重要性有助于提高患者的依从性，促使手术保证速度与质量的完成。③及时倾听患者的感受，积极进行心理疏导，并协助医师及时处理围手术期中患者出现的各种问题。④术后的健康教育可减少患者动静脉内瘘狭窄再次发生的几率，提高患者动静脉内瘘的使用寿命。

总之全面的术前准备、及时有效的术中配合、心理疏导以及细致的围手术期护理对保证动静脉内瘘狭窄患者介入手术顺利进行、减少患者不必要的经济负担、减少并发症、减少术中患者及手术医师辐射剂量、缩短手术时间及提高患者治疗期间满意度有重要的意义。