经颈内静脉植入125I粒子条及支架联合TACE治疗原发性肝癌合并Ⅲ型门脉癌栓一例

苗同国 刘琼 邵明亮 董金红 王德华 王建民 褚建国 段玉松

作者单位：500021河北省石家庄市第五医院肿瘤科

原发性肝癌合并门静脉主干癌栓可造成门静脉压力进一步升高，出现上消化出血、顽固性腹水等并发症，严重影响患者生存期和生活质量。目前针对门静脉主干癌栓的治疗尚无标准的治疗模式，可采取外科手术、介入治疗、放射治疗等。近年来，粒子植入治疗的良好效果逐渐得到临床认可，被广泛应用于门静脉癌栓的治疗，其入路方式普遍采用经皮经肝入路。本病例采取新的入路，即经颈内静脉植入125I粒子条及支架，在开通门静脉血流的同时植入粒子条，栓塞曲张的胃冠状静脉，取病理组织，并同步进行肝动脉灌注化疗栓塞术（TACE）治疗，可谓“一举五得”，取得了良好的效果，目前国内尚未见相关报道。

1.病例资料

患者，男，60岁。主因“肝癌介入治疗术后7个月”于2017-6-23收入我院。行强化CT提示：肝右叶新发病灶，门静脉右支及主干瘤栓形成（图1）。实验室检查：谷草转氨酶68 U/L，谷丙转氨酶40 U/L，血清总胆红素17.1 μmol/L，血清白蛋白42 g/L，血清前白蛋白93 mg/L；凝血酶原时间12.6 s，国际标准化比值（INR）1.19；白细胞3.91×109/L，红细胞5.15×1012/L，血小板计数 63×109/L；癌胚抗原（AFP）126 μg/L；乙肝五项：HBsAg、HBeAb、HBcAb 阳性，HBeAg、HBsAb 阴性；HBA-DNA＜500 IU/ml，X 线胸片未见明显异常，心电图正常。诊断为：原发性肝癌IIIa期。患者既往“慢性活动性乙型肝炎”病史15年，曾进行保肝以及抗病毒治疗；2012年确诊疾病进展为“乙型肝炎肝硬化”；2016-11-28诊断为“原发性肝癌”，上腹部强化CT提示肝左叶占位性病变（占位大小约2.5 cm×3.5 cm），一共进行3次TACE治疗，肿瘤控制良好。依据以上检查结果，本次采用TIPS路径进行治疗，术式为：经颈内静脉门静脉主干癌栓粒子植入术联合肝动脉灌注化疗栓塞术。

图1 肝右叶新发病灶及门静脉右支瘤栓（1A）和门静脉主干瘤栓（1B）形成

2.手术方法

（1）门静脉支架+粒子条植入：患者取平卧位，常规消毒右侧胸颈部及右侧股动脉穿刺处，铺无菌单。造影定位：Seldinger法穿刺右股动脉，将4F的RH导管置于肠系膜上动脉，行间接门静脉正侧位造影，造影显示肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、门静脉，以及门静脉主干、门静脉右支充盈缺损影像。穿刺门静脉右支：穿刺右侧颈内静脉成功后置入导丝，直至下腔静脉，在导丝引导下插入RUPS-100穿刺针，直至下腔静脉，插入金属导向鞘管，将金属导向鞘管插入肝右静脉，调整角度，置入穿刺针，依据正侧位造影影像，穿刺门静脉右支，穿刺成功后，插入导丝，将导丝置于肠系膜上静脉，交换5F直头造影导管，造影可见肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、曲张的胃冠状静脉及门静脉主干、门静脉右支充盈缺损影像；将5F直头造影导管置于门静脉主干，测压示门静脉压力为28 cm水柱。胃冠状静脉栓塞：置换C2导管，超选择进入胃冠状静脉，造影显示曲张的胃底及食管静脉，推入35-5-5弹簧圈2枚，再次造影显示曲张的胃冠状静脉消失（图2）。抽取瘤栓送病理：将RUPS-100外鞘推入门静脉主干，拔出5F C2导管，抽吸栓子送病理组织检查，结果提示血栓与瘤栓混合存在（图3）。粒子条制作：术前依据强化CT测量门静脉癌栓长度。并通过TIPS治疗计划系统及Cevec修正经验公式，计算得出需要0.7 mCi125I粒子15粒。将15粒125I粒子连续封装于一条4F塑料管内制成粒子条。门脉支架、粒子条植入：经RUPS-100外鞘置入2根超硬导丝至肠系膜上静脉，拔除RUPS-100外鞘，沿一根导丝置入10 mm×60 mm裸支架（Bard公司），沿另一根导丝置入8F血管鞘，并用鞘芯将粒子条送入导管鞘远端；调整位置，使粒子条与裸支架均并行置于门静脉主干及门静脉右支充盈缺损处，先后释放支架及粒子条。拔出8F血管鞘及鞘内导丝，以及支架释放系统，沿支架内导丝置入5F直头造影导管，造影可见支架通畅，门静脉主干及右支充盈缺损消失，粒子条固定良好。测压示门静脉压力为18 cm水柱。

图2 于门静脉主干及右支瘤栓位置植入粒子条及支架，并用弹簧圈栓塞曲张的胃冠状静脉

图3 术中取栓的病理提示血栓与瘤栓混合存在

（2）同步TACE治疗：将4F RH导管于第十二胸椎下缘进入腹腔动脉，进而超选择至肝固有动脉造影，显示S7段浓染肿瘤结节，S8段肝内陈旧性碘油沉积影像未见浓染加深（图4）。将导管超选择至肿瘤供血动脉，对肿瘤进行化疗栓塞（所用药物：氟尿嘧啶针1.0、洛铂针50 mg、昂丹司琼针4 mg、地塞米松针 4 mg，碘化油 5 ml）。

图4 同时术中行TACE治疗，可见碘化油沉积影像

术后2个月复查增强CT示门静脉主干及右支血流通畅，未见支架及粒子条移位。术后4、6个月复查增强MRI得到与前相同的结果（图5）。

图5 术后4个月复查可见门静脉通畅，未见瘤栓及血栓形成

3.讨论

肝细胞癌（HCC）起病隐匿，且发病率高、预后差，居全球肿瘤发病率的第6位，致死率居第2位。大多数肝癌患者具有慢性乙肝和或丙肝病史，并且进展期肝癌患者极易发生门静脉癌栓（PVTT），研究显示其发生率约为44%～62.2%[1-2]。一旦确诊HCC合并PVTT，其自然进程中位生存期约为2.7～4个月[3-4]。

门静脉癌栓的分型主要有日本的Vp分型和上海东方肝胆医院程树群教授提出的程氏分型[5]：Ⅰ型，侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；Ⅱ型，侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，侵犯至门静脉主干；Ⅳ型，侵犯至肠系膜上静脉。本例患者为Ⅲa型。

针对门静脉癌栓的治疗方法主要有：手术治疗、TACE及肝动脉灌注化疗（HAIC）、放射治疗、靶向治疗、消融治疗等。不同治疗方法均有其局限性，不同分型治疗效果更是相差甚远，尤其针对Ⅲ型、Ⅳ型门静脉癌栓，疾病控制率仍未达到理想水平，需要多种治疗手段的联合应用[6-7]。

125I粒子植入作为内放射治疗手段之一，临床上已广泛应用于前列腺癌、胰腺癌及头颈部肿瘤等，在对肝癌及肝癌伴门静脉癌栓的患者中也发挥了较好的疗效。125I粒子放射活度为25.9 MBq，射线有效半径为17 mm，半衰期为59.6 d。能够持续发出γ射线，破坏肿瘤细胞的DNA双链，从而抑制肿瘤细胞增殖。胡鸿涛等[8]采用TACE联合CT引导下经皮肝穿刺门静脉内125I粒子植入治疗HCC伴PVTT，结果显示患者中位生存期达18个月。上海中山医院介入团队研究发现在门脉癌栓梗阻段植入支架及125I粒子条，能够延长支架的通畅时间，有效减轻门静脉高压，减少肿瘤的转移[9-11]。毛晓楠等[12]研究发现门静脉支架联合125I粒子条植入可降低癌栓分级、扩大TACE适应证，显示了125I粒子良好的疗效。东南大学郭金和教授团队研究发现，125I粒子条联合支架置入容易导致粒子条移位，并且粒子条位于一侧，具有偏向性，造成剂量不均匀，并且研发出门静脉粒子支架，在一系列临床和动物实验中表明其安全可行，对正常胆道和门静脉损伤轻微且剂量分布均匀，但目前尚未在国内广泛推广应用[13]。

Ⅲ型、Ⅳ型门静脉癌栓是治疗的难点。目前针对门静脉主干癌栓粒子植入的入路多采用经皮经肝途径，本例采用TIPS入路，即经颈内静脉在门静脉主干植入支架及粒子条，显示了良好的可操作性和便利性：①穿刺股动脉，即可经肠系膜上动脉间接门静脉造影，通过正侧位造影确定穿刺点，又可超选择至肝动脉行TACE治疗。②植入支架，开通门脉主干，恢复血流，降低了门脉压。③栓塞侧支循环，减少上消化道出血风险。④双管齐下：125I粒子同步进行TACE治疗，减少治疗次数，降低费用，联合治疗效果明显。⑤入路顺直，便于取病理组织样本。