肝切除术后腹腔感染的病原菌及耐药性分析

王宇晖，左道宏，王志明

（中南大学湘雅医院 普通外科，湖南 长沙 410008）

肝切除术目前被广泛应用于肝脏疾病的治疗当中。尽管随着手术技术和围手术期管理水平不断的提高，肝切除术的手术成功率大幅提升，但手术后腹腔感染依旧是术后常见并发症之一[1]。腹腔感染的发生不仅与术后手术创面渗血、渗液、胆瘘、引流不畅有关，也与患者的内源性因素如糖尿病病史、术前白蛋白水平有关[2]。其术后的发生率仍值得引起注意，尤其是肝癌患者，其术后腹腔感染的发生率在10%左右[3]。如不能及时正确处理腹腔感染，将会对患者结局产生不良影响甚至危及生命。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月—2017年12月我院进行肝切除术继发腹腔感染的95例患者的临床资料及微生物培养结果（剔除重复感染菌株），其中男50例，女45例；年龄26～75岁，平均年龄（53.8±9.6）岁。手术原因：肝内结石31例，原发性肝癌22例，胆道系统恶性肿瘤21例，转移性肝癌10例，肝脓肿（慢性化脓性炎并组织增生形成脓肿肿块）6例，其他5例。

1.2 术后腹腔感染诊断标准

⑴ 腹腔内细菌培养结果呈阳性；⑵ 术后3 d起，白细胞（WBC）计数＞10×109个/L，有发热（体温＞38.0 ℃）、腹痛以及腹胀，并伴有明显的腹膜炎体征；⑶ 经影像学检查或者再次手术证实腹腔内存在感染灶，如脓性渗出、脓肿等[4]。满足⑴的基础上加⑵或者⑶任意一条。

1.3 手术方法

所有患者术前进行详细的影像学检查，根据肿瘤大小和范围、肝脏储备能力、患者的一般状况等制定手术方案，均插管全麻下行肝切除术。肝切除的方法包括扩大半肝切除、半肝切除、肝叶切除、肝段切除以及肿瘤剜除术等。

1.4 微生物鉴定及药敏分析

按照《全国临床检验操作规程》进行病原菌分离培养纯化，采用法国生物梅里埃公司的Vitek-2全自动微生物鉴定药敏系统及API试条对收集的菌株进行鉴定，并进行药物最低抑菌浓度的检测。

1.5 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，相关因素的分析采用单因素分析和多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后腹腔感染的病原菌分布

肝脏手术后发生腹腔感染的95例患者中，共检测出病原菌170株。革兰氏阴性菌80株（47.1%），革兰氏阳性菌83株（48.8%），真菌7株（4.1%）。其中单独感染的患者为55例，占57.9%；混合感染的患者为40例，占42.1%。革兰氏阴性菌与革兰氏阳性菌混合感染30例，占混合感染的75%。按分离数量排名，前五名依次是大肠埃希菌（15.3%），屎肠球菌（14.7%），肺炎克雷伯菌（12.4%），粪肠球菌（11.2%），表面凝固酶阴性葡萄球菌（8.2%）。具体病原菌分布见表1。

表1 病原菌分布及构成比Table 1 Distribution and constitution of the pathogens

2.2 病原菌耐药性

2.2.1 超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）阳性菌株的检出 腹腔感染的标本中，大肠埃希菌26株，ESBLs阳性20株，阳性率为76.9%；克雷伯菌属24株，ESBLs阳性9株，阳性率为37.5%。ESBLs菌株在革兰氏阴性菌中整体比例为58.0%。

2.2.2 革兰氏阴性菌的耐药性 大肠埃希菌和克雷伯菌属对头孢哌酮/舒巴坦的敏感度分别为66.7%和70.0%，对亚胺培南的敏感度分别为100.0%和79.2%。鲍曼不动杆菌对常见抗生素的反映效果不佳，除替加环素外，未有抗生素敏感率超过30.0%。铜绿假单胞菌对庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星有较高敏感度。耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE） 的 检 测：26株 大 肠埃希菌中，未发现耐碳青霉烯类药物菌株的出现。24株克雷伯菌属细菌中，有5株（20.8%）耐碳青霉烯类药物，并且呈多重耐药（multidrug resistant，MDR）表现，其中4株广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌中耐碳青霉烯类菌株的检出率分别为75.0%（6/8）和50.0%（3/6）。鲍曼不动杆菌中7株（87.5%）多重耐药，1株（12.5%）广泛耐药。广泛耐药菌株对替加环素表现良好的敏感度。2.2.3 革兰氏阳性菌的耐药性 14株表面凝固酶阴性葡萄球菌全部表现为耐甲氧西林菌株。59株肠球菌属细菌中，发现耐万古霉素肠球菌（vancomycin-resistant enterococcus，VRE）10株，全部分布在鹑鸡肠球菌（6株）和铅黄肠球菌中（4株），屎肠球菌与粪肠球菌中未发现VRE的存在。主要检测出的革兰氏阴性菌与革兰氏阳性菌对常见抗生素的敏感度，检测结果见表2-3。

2.3 单独感染与混合感染的相关因素分析

通过对年龄、是否患有肿瘤、手术前白蛋白水平等8个临床资料进行分析，手术时间（P=0.029）、术后腹腔内并发症（胆瘘、胰瘘、吻合口瘘、手术区域出血）的出现（P=0.001）是与混合感染密切相关的。将手术时间及术后腹腔内并发症2项指标进行非条件二元多因素Logistic回归分析，得出术后腹腔内并发症为术后腹腔混合感染的独立危险因素（P=0.006），而手术时间不具有统计学意义（P=0.233）（表4-5）。

表2 主要检测革兰氏阴性菌对常见抗生素敏感度检测结果（%）Table 2 Antibiotic susceptibilities of the main Gram-negative bacteria to common antibiotics (%)

表3 主要检测革兰氏阳性菌对常见抗生素敏感度检测结果（%）Table 3 Antibiotic susceptibilities of the main Gram-positive bacteria to common antibiotics (%)

表4 患者临床资料与感染类型的关系Table 4 Relationship between clinical profiles of the patients and the types of infections

表5 Logistic多元回归分析Table 5 Logistic multiple regression analysis

3 讨 论

腹腔感染常见需氧菌和厌氧菌的混合感染[5]。本研究95例患者共分离得到170株病原菌，混合感染的比例达42.1%。以往报道称革兰氏阴性菌是腹腔感染的主要致病菌，其检出率在70%以上，但近年来有研究[6]表明革兰氏阴性菌明显呈下降趋势，革兰氏阳性菌的构成比大幅度上升。在本研究中，革兰氏阳性菌的比例（48.8%）甚至超出阴性菌的比例（47.1%），这可能与不同腹腔脏器部位继发腹腔感染细菌分布[7]不同及术后常规预防性使用抗生素有关[8]。预防性使用抗生素多为头孢菌素类药物，抗菌谱广，肠球菌属对其耐药的程度逐年增高，导致革兰氏阳性菌检出率增高。有研究[9]通过对比10年前后外科腹腔感染菌群分布的变化，也得出肠球菌属已超越葡萄球菌属成为居第1位的革兰氏阳性菌。真菌7株，占4.1%，与相关报道[10]结果类似。

26株大肠埃希菌中，产ESBLs菌株20株，阳性率为76.9%；24株克雷伯菌属中，产ESBLs菌株9株，阳性率为37.5%，这与近年来我国SMART项目的全国范围内医院相关性腹腔感染的结果一致[11]，大肠埃希菌产ESBL菌株比例处于持续增高水平，远高于世界范围内其他地区[12]。ESBL菌株对第三代头孢表现出高度的耐药，总体而言大肠埃希菌和克雷伯菌属对碳青霉烯类药物、阿米卡星和替加环素的敏感度良好，但是不应忽略的是肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类药物趋势在全球范围内的增加[13]。本次研究中有5株（20.8%）耐碳青霉烯类药物菌株的出现，我国CHINET2005-2014年耐药检测数据表明肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药性由2.4%上升到10.5%[14]，并且耐碳青霉烯类药物的肺炎克雷伯菌容易产生广谱耐药现象，这对临床使用抗生素又提出了严峻的挑战[15]。研究[16]表明针对严重的耐碳青霉烯类药物的肺炎克雷伯菌腹腔感染的患者联合使用抗生素可增加其存活率，并且替加环素具有良好抗菌活性。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌普遍呈现多重耐药现象，对亚胺培南的耐药率较高，与本院相关报道结果一致[17]。相对而言，鲍曼不动杆菌耐药现象更为严重，仅对替加环素高度敏感。

肠球菌属和葡萄球菌属是主要的两种革兰氏阳性菌。屎肠球菌和粪肠球菌对万古霉素、链霉素、利奈唑胺和替加环素保持高度敏感，整体而言屎肠球菌耐药性高于粪肠球菌。近年来，我国偶有耐万古霉素的屎肠球菌和粪肠球菌出现[18]，这在我们的研究中是没有出现的。但是本次研究中非常见肠球菌的比例较高，并且14株中有10株耐万古霉素菌株出现。国内外也有报道[19-20]称近几年非常见肠球菌的比例上升，并且与住院时间和手术操作有密切相关性。此种革兰氏阳性菌菌谱的变化提示我们临床上抗生素用药更要注重病原学的检测与本地区病原菌流行趋势的掌握。本次针对14株葡萄球菌的检测未发现耐万古霉素菌株的存在，万古霉素和利奈唑胺对其保持有良好活性。近年来，研究表明耐万古霉素耐药基因可以从耐药肠球菌菌株转移到其他革兰氏阳性菌菌株，导致耐万古霉素的葡萄球菌菌株的产生[21]。因此，对葡萄球菌耐万古霉素现象的监测仍是不容忽视的。

尽管很多报道对肝脏及腹部其他部位手术术后感染进行过危险因素分析[22-23]，罕有报道通过对比肝脏切除手术术后患者腹腔单独感染与混合感染，进而得到腹腔混合感染的危险因素。通过Logistic回归分析，本研究显示术后腹腔内并发症是肝切除手术术后腹腔混合感染的独立危险因素，并且混合感染以革兰氏阳性菌和阴性菌混合为主。临床上针对疑似术后腹腔并发症导致的腹腔感染的患者，如胆瘘应加强术后腹腔内引流，生长抑素减少胆汁分泌，两周内胆瘘多闭合；术后腹腔内出血应术后监测凝血功能，加强止血，输新鲜血浆，血小板等，必要时再次手术探查止血[24]。使用抗生素应尽可能使用覆盖革兰氏阴性菌和阳性菌的广谱抗生素。并通过及时获得细菌培养及药敏结果，调整广谱抗生素使用，以减少抗生素滥用[25]。

腹腔感染因分类依据不同，涉及到的疾病种类不同，病原菌分布及耐药性有很大差别。并且，不同地域依时间变化其病原菌分布及耐药性也在发生动态变化[26]。及时掌握本地区最新的病原菌流行病学特点，对指导临床经验性使用抗生素有很大的价值。