PDA早产儿脑血流动力学、脑室周围-脑室内出血情况观察及其影响因素

房亮，吴文瑛，徐繁，邢飞，刘会玲，张蕊

(承德医学院附属医院，河北承德 067000)

动脉导管未闭(PDA)是临床上常见的先天性心血管畸形，占先天性心脏病的12%～15%。研究[1]发现，早产儿发生PDA的比例较高，且胎龄越小、出生体质量越低，PDA的发生风险越高。且有研究[2]表明，胎龄低于32周的早产儿PDA发生率在80%以上。PDA不仅会影响患儿正常血液循环，而且当PDA左向右分流量较大时，还会导致脏器血液灌注失衡，引起一系列并发症。当肺循环血流高于体循环的1/2时，则会由于体循环血流降低引发体循环多脏器灌注减少，病情严重者甚至会发生脑室内出血等，对早产儿的生命健康安全造成严重影响[3]。因此，探索早产儿PDA发生的影响因素，并对患儿进行早期干预显得十分有必要，但目前关于早产儿PDA发生的影响因素仍未完全明确[4]。本研究观察了PDA早产儿的血流动力学变化、脑室周围-脑室内出血(PIVH)发生情况，并分析早产儿发生PDA的影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年2月～2017年2月承德医学院附属医院收治的早产儿120例，纳入标准[5]：①所有患儿胎龄28～37周；②胎儿出生体质量1.0～2.5 kg；③临床病历资料完整。排除标准：①合并严重先天畸形或染色体疾病者；②伴有紫绀型或复杂性先天性心脏病者；③存在重度感染或凝血功能严重障碍者；④重度窒息、休克或贫血程度较重早产儿；⑤出生后7 d内死亡或放弃治疗早产儿。所有患儿均予以床旁超声心动图以及颅脑超声检查。120例患儿根据有无PDA分为两组，PDA组82例，男47例、女35例，胎龄29～34(31.24±2.03)周，出生体质量0.9～1.8(1.32±0.33)kg，分娩方式为剖宫产51例、自然分娩31例；非PDA组38例，男24例、女12例，胎龄28～34(31.26±2.04)周，出生体质量0.9～1.9(1.33±0.33)kg，分娩方式为剖宫产26例、自然分娩12例。两组一般资料无统计学差异，具有可比性。本研究均经早产儿父母知情同意，且经我院伦理委员会批准。

1.2 观察方法 比较两组大脑前、中动脉的收缩期峰流速(Vs)、舒张末期流速(Vd)、平均流速(Vm)、阻力指数(RI)以及搏动指数(PI)。PIVH分度标准主要是参照Papil诊断标准进行[6]，颅内出血Ⅰ～Ⅱ度记为轻度，颅内出血Ⅲ～Ⅳ度记为重度，本文所有受检对象PIVH分度结果均以床旁颅脑超声检查颅内出血程度最为严重时为准。

1.3 研究方法 对两组早产儿的生命体征、呼吸支持方式、肺表面活性物质使用等情况进行监测以及记录。同时记录早产儿母亲可能与PDA发生相关的产前高危因素情况，主要包括妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、产前出血、产前感染、胎膜早破等。

2 结果

2.1 两组脑血流动力学指标比较 脑血流动力学指标比较见表1。

表1 两组脑血流动力学指标比较

注：与非PDA组比较，*P<0.05。

2.2 两组PIVH发生率比较 PDA组轻度PIVH 26例、重度PIVH 12例，PIVH发生率为46.34%；非PDA组轻度PIVH 7例、重度PIVH 3例，PIVH发生率为26.32%；两组PIVH发生率比较，P<0.05。

2.3 早产儿发生PDA的单因素分析结果 PDA组发生妊娠期高血压23例(28.05%)、妊娠期糖尿病15例(18.29%)、产前出血1例(1.22%)、产前感染21例(25.61%)、胎膜早破14例(17.07%)、宫内窘迫10例(12.20%)、肺表面活性物质使用25例(30.49%)、有创机械通气19例(23.17%)，非PDA组分别为12例(31.58%)、9例(23.68%)、0例、3例(7.89%)、8例(21.05%)、5例(13.16%)、4例(10.53%)、1例(2.63%)，两组产前感染、肺表面活性物质使用、有创机械通气比较，P均<0.05。

2.4 早产儿发生PDA的多因素分析结果 以早产儿是否发生PDA为自变量，以产前感染、肺表面活性物质使用、有创机械通气为因变量，经Logistic回归分析显示产前感染、肺表面活性物质使用、有创机械通气均是影响早产儿发生PDA的独立危险因素(P均<0.05)，详见表2。

表2 早产儿发生PDA的多因素分析结果

3 讨论

胎儿期动脉导管是胎儿时期特殊循环方式的结构，主要是起到降主动脉和肺动脉连接的作用，可促使右心室流出血液不通过不存在同期功能的胎儿肺，直接进入体循环中[7,8]。正常新生儿出生后肺脏膨胀，承担气体交换功能，肺循环和体循环独立，动脉导管普遍会在出生后72 h内自然关闭，而早产儿由于受动脉导管平滑肌发育尚未成熟，加之其对高氧具有较低的灵敏度，对前列腺素存在较高灵敏度，从而促使产后早期始终维持开放状态，即为PDA[9～11]。有研究显示，PDA引发的导管水平分流会导致肺循环血流增多，同时减少体循环血量，进一步引起脏器血流量重新分布，从而导致血流动力学发生变化，最终引发脑室内出血、肺水肿、支气管肺发育不良以及坏死性小肠结肠炎等[12～14]。因此，明确早产儿PDA发生的相关危险因素，同时了解其对脑血流动力学产生的影响，有利于临床治疗方案的制定。

本文结果发现，PDA组大脑前动脉、中动脉的Vd及大脑前动脉的Vm水平均低于非PDA组，而大脑前、中动脉的RI、PI水平均高于非PDA组，这与研究[15～17]报道的一致，说明PDA早产儿存在明显的脑血流动力学变化，主要原因可能与动脉导管分流量增加可导致脑血流减少，并引起脑血流动力学变化。因此，在临床工作中应对于PDA早产儿进行积极干预，促使其关闭，从而达到稳定脑血流，减少脑损伤的目的。而文献[18]报道，早产儿PDA与非PDA的PIVH发生率无明显差异。导致两项研究结果存在差异的主要原因可能与样本量不足有关。因此，在今后的研究过程中我们应增大样本量，以获取更为准确、可靠的数据，从而为临床治疗干预提供参考依据。

本文结果还发现，PDA组产前感染、肺表面活性物质使用以及有创机械通气人数明显高于非PDA组，多因素Logistic回归分析显示产前感染、肺表面活性物质使用以及有创机械通气均是影响早产儿PDA的独立危险因素。这表明产前感染、肺表面活性物质使用以及有创机械通气均可能促进早产儿PDA的发生。其中产前感染会导致前列腺素与炎性介质的释放量增加，而早产儿动脉导管平滑肌对前列腺素的灵敏度较高，因此感染会促使早产儿动脉导管开放。而早产儿出生后发生肺透明膜病的风险较高，于疾病恢复期因肺血管阻力降低，体循环压力相较肺循环压力较高，从而易导致动脉导管左向右分流，进一步引发一系列相关并发症，最终延长了机械通气时间。而机械通气会促使早产儿的肺部疾病在一定程度加重，促使肺血管阻力升高；且早产儿出生后机械通气会导致胸腔压力升高，相应增加肺血管阻力，进一步使得体循环与肺循环的血管阻力平衡发生异常，增加了动脉导管分流的风险[19,20]。我们认为，机械通气与PDA可能存在互为因果关系。这也提示临床医师应针对上述危险因素制定针对性的干预措施，从而有效降低PDA的发生。

总之，早产儿PDA会导致脑血流动力学水平发生明显变化，且可能在一定程度上增加PIVH的发生率，值得临床重点关注。同时产前感染、肺表面活性物质使用以及有创机械通气均会促进早产儿PDA的发生，临床工作中可通过对上述危险因素予以积极干预，从而达到降低PDA发生的目的。