外侧小切口髋关节置换术与后路小切口髋关节置换术治疗老年创伤性股骨颈骨折临床对照研究

陈喜顺

(北京市健宫医院，北京 100054)

股骨颈骨折是指因骨质疏松、老年人髋周肌肉群退变、反应迟钝或遭受严重外伤所致股骨颈断裂[1]。本病好发于老年人，65岁以上髋部骨折占全身骨折23.79%，其中股骨颈骨折占53%[2]。针对股骨颈骨折，常用治疗方法多样，包括保守治疗、闭合或切开复位内固定、半髋或全髋关节置换等。目前普遍认为，<65岁移位的股骨颈骨折患者应予解剖复位、坚强内固定，>65岁患者应行关节置换术[3]。研究发现，外侧小切口髋关节置换术与后路小切口髋关节置换术均能改善老年股骨颈骨折预后[4]。本研究分析了外侧小切口髋关节置换术与后路小切口髋关节置换术治疗老年创伤性股骨颈骨折的临床效果，旨在探寻治疗老年股骨颈骨折的合理手术方式，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2014年4月—2016年4月在我院骨科住院拟行髋关节置换术的42例老年单侧股骨颈骨折，均存在外伤史，并结合髋部X射线、CT等检查确诊，明确骨折部位及位移方向，患者签署知情同意。排除患严重心肺、肾、脑等重要脏器疾病不能耐受手术者，髋部及其他部位有化脓病灶者，以及神经疾患影响到髋部周围肌肉者。根据病情及手术方式分成2组：A组20例，男8例，女12例；年龄65～81(70.49±5.38)岁；受伤后至手术时间24～161(76.59±10.32)h；平地跌伤13例，撞伤4例，高处坠落伤3例；Garden[5]Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例。B组22例，男10例，女12例；年龄65～83(71.11±4.53)岁；受伤后至手术时间24～169(76.81±10.27)h；平地跌伤12例，撞伤6例，高处坠落伤4例；Garden Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。本研究经本院医学伦理会批准。

1.2手术方法

1.2.1术前准备 入院后完善相关术前检验，行心电图、胸X射线、心脏超声、双下肢深静脉彩超等辅助检查，排除手术禁忌。根据骨折情况判定是否需要予以皮肤牵引固定或防旋鞋，针对患者自身内科基础疾病予以适当治疗，加强支持治疗，保证足够营养摄入，原则为使患者能够耐受手术。

1.2.2A组 行外侧小切口髋关节置换术：连续硬膜外麻醉，取侧卧位，从股骨大转子结节向髂前上棘做约8 cm切口，分离皮下组织、筋膜，“Z”形切开关节囊，钝性剥离显露关节囊前部、外侧和内下方，测量股骨颈截骨线，按照测量标准截断股骨颈残端，并取出股骨颈和股骨头。髋臼端，应用髋臼锉打磨，置入髋臼假体；股骨端，应用髓腔锉扩大髓腔，打入股骨假体试模。在评估关节假体性能后取出假体试模，安放股骨头假体，然后逐层缝合切口，常规留置引流管。

1.2.3B组 行后路小切口髋关节置换术：全麻，取健侧卧位，骨盆及躯干与水平面呈90°。以大粗隆顶点为起点向髂后上棘中心方向作直线，经起点沿直线取7～10 cm稍斜切口。切开皮肤及皮下组织，钝性分离臀大肌并想两侧牵开，切开阔筋膜，剥离臀小肌，同时沿梨状肌窝切开，并分离梨状肌和联合肌。然后切开关节囊，显露股骨颈，经触摸小转子保留股骨矩长度，行股骨颈截骨，去除股骨颈和后侧骨折碎片，取出股骨头。髋臼侧，显露髋臼，切除盂唇及残留圆韧带, 常规磨锉髋臼，保持45°外展和20°前倾置入金属臼，并螺钉固定,安放髋臼内衬；股骨侧，髋关节内收、内旋，股骨抬高器充分暴露股骨近端，髓腔锉直视下扩髓，安放股骨侧假体。确保结合牢固，复位髋关节，再次检查关节稳定性及功能，常规引流，闭合切口。

1.2.4术后处理 术后均常规使用抗生素预防感染，术后第2天行患肢肌肉关节主动功能锻炼，负压引流48～72 h，负压引流拔除后当日行X射线检查。术后卧床1～2 d即可坐起，但髋关节屈曲角度<90°，术后3 d可扶拐或助行器下地行走。叮嘱避免长距离行走、使髋关节过度内收、内旋以及屈曲等活动。

1.3观察指标

1.3.1围术期指标 ①手术时间：麻醉完毕后至皮肤切口缝合完毕的时间；②术中出血量：带血纱布的数量与重量+术中回输血量+吸引袋中血量；③术后引流量：切口引流袋每日的引流量之和。

1.3.2疼痛评分 手术前后采用主诉疼痛分级法(VRS)评分和视觉模拟(VAS)评分评价疼痛情况。VRS评分标准：0分，无疼痛；1分，轻度痛，间歇痛，可不服药；2分，中度痛，持续痛，影响休息，需服镇痛药物；3分，重度痛，持续痛，不用药物不能缓解疼痛；4分，严重痛，持续疼痛伴血压、脉搏等变化。VAS评分，即划1条标有0～10的线段，0代表无痛，10代表剧痛难忍，让患者在线上标记最能反映自己疼痛程度。

1.3.3髋关节Harris功能评分 术后6个月复查并拍X射线了解假体情况，并参照人工全髋置换术Harris评分标准(1969年)[6]，其中包括疼痛、行走、关节活动度以及功能4个方面。疼痛项目，共44分；行走包含行走辅助、跛行、行走距离3个项目，共33分；关节活动项目，共5分；功能包含穿鞋袜、乘交通工具、坐轮椅、爬楼梯、关节畸形5个项目，共18分。总分100分，得分越高，提示髋关节工功能越好。

1.3.4疗效判定标准 根据髋关节Harris评分评定临床疗效。优：Harris评分≥85分；良：75分

1.3.5并发症 观察并记录关节脱位、神经麻痹、深静脉血栓、感染等并发症情况。

2 结 果

2.1围术期指标 2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组术中出血量、术后引流量均显著少于A组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组围术期指标比较

2.2疼痛评分 与术前比较，2组术后VRS、VAS评分均显著降低(P均<0.05)，B组VRS、VAS评分均显著低于A组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组疼痛评分比较分)

2.3髋关节Harris功能评分 术后6个月，2组髋关节Harris各项评分及总分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组髋关节Harris功能评分比较分)

2.4临床疗效 2组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组临床疗效比较 例(%)

2.5并发症 A组发生关节脱位1例，神经麻痹1例，深静脉血栓1例，感染1例，并发症发生率为20.00%(4/20)；B组发生神经麻痹1例，深静脉血栓2例，感染1例，并发症发生率为18.18%(4/22)。2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

股骨颈骨折是临床老年人常见的髋部骨折，一旦骨折后，需卧床治疗，严重影响患者的生活自理能力及生活质量[7]。由于老年人应激能力及免疫能力低下，脏器功能衰减，并骨折前可能患高血压、糖尿病、心脏病等全身疾患，导致股骨颈骨折更不易愈合，股骨头缺血性坏死概率较高，并还可引起肺炎、血栓性静脉炎、压力性溃疡等并发症[8]。因此，对于老年人股骨颈骨折的治疗应持积极而慎重的态度，手术目的则是尽早恢复患髋功能，并减少骨折并发症，尽可能早期下床，提高生活质量。

随着手术操作技术的成熟、微创外科的发展、人工髋关节材料的改进，小切口全髋关节置换术已逐渐应用于临床治疗[9]。外侧小切口可选在大腿外展肌群的前1/3和后2/3之间，也可选在臀中肌和阔筋膜张肌之间，故未破坏髋关节后肌群，大大减少了后脱位和神经血管的损伤[10]。但实施小切口外侧入路时，为保证治疗效果应注重以下方面[11]：①股骨端扩髓时将髓腔锉贴近大转子，保护切口边缘皮肤；②显露髋臼后，注意保护后方软组织和坐骨神经。另外，安装假体时保持股骨前倾角在10°～12°为宜，并关节囊缝合要牢固，减少术后脱位的风险。同时加强临床医师的操作技能，确保手术的安全性，并指导术后训练，以加快机体康复。杨友刚等[12]研究发现，采用外侧小切口髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折，可显著缩短手术时间、减少出血量、加快机体康复，提高患者切口满意度，改善生存质量，从而旁证了外侧小切口髋关节置换术不失为一种有效、安全治疗老年股骨颈骨折的手术方法。

后路小切口髋关节置换术具有创伤小、减少术后愈合及康复时间和潜在并发症等优点，同时不影响手术效果，已逐渐被更多的关节外科医师认同并作为首选[13]。该术式创伤小、组织剥离少，大大降低手术风险，利于术后恢复。此外，手术在肌肉间隙进行，减少对正常肌肉组织的损伤，保护外旋肌群，减少手术对髋关节外旋功能的影响[14]。实施该术式的治疗原则是在保证关节置换术效果的前体下尽量降低手术对患者的损伤，从而达到促进患者尽早康复的最终目的。根据个体不同情况延长切口，术中密切保护肌肉组织，减量减少肌肉组织牵拉、分离和剥离，减少血管出血，是保证手术顺利、效果满意的关键[15]。苟远涛[16]报道后路小切口髋关节置换术可大大减少切口长度，缓解术后疼痛，同时减少神经、肌肉组织的损伤，并不会影响后期活动，可大量应用在治疗老年股骨颈骨折中。

本研究发现，B组术中出血量、引流量及术后VRS、VAS评分与A组比较均显著低，提示后路小切口髋关节置换术能够减轻手术对患者的损伤。2组术后Harris评分、优良率及并发症比较差异均无统计学意义，表明两种术式对老年股骨颈骨折均有较好恢复作用，临床疗效相似，安全可行，与王展等[17]研究结果一致。综上，相比外侧小切口髋关节置换术，后路小切口髋关节置换术简单操作，能够显著减少术中出血量、术后引流量以及术后疼痛，在老年创伤性股骨颈骨折的围术期恢复更加具有优势，对老年股骨颈骨折治疗临床价值较高。