加味骨一方对老年髋部骨折患者术后高凝血状态的影响

范伟锋，禤天航，陈衍尧，王 鹏

(广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000)

骨折术后高凝血状态指的是骨折术后使得多种凝血因子的释放，令血液应激性地产生高凝状态[1]，对于老年髋部手术而言，其高凝血状态极容易引起深静脉血栓的发生，最常规治疗方法为预防性使用抗凝药物进行抗凝，但其具有增加出血等一系列不良反应。我院加味骨一方具有活血化瘀，行血止血之功，对高凝血状态具有较好的临床功效，本研究尝试使用该方治疗老年髋部骨折患者术后高凝血状态，以期为临床提供参考依据。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2015年1月—2016年12月在我院骨科老年髋部骨折患者80例作为研究对象。纳入标准：①年龄60～80岁。②症状体征及影像学检查复合髋部骨折(包括股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨粗隆骨折，髋臼骨折，耻骨骨折等)，且保守治疗无效者。③全身情况良好，无重大基础疾病，无凝血功能相关疾病，能支持手术治疗者。④高凝血状态诊断标准参照Kashuk标准[1]，即血栓弹力图(TEG)参数中血栓硬度(G)>12 400 dyn/cm2。⑤依从性良好，愿意全程配合治疗的患者。排除标准：①糖尿病、高血压、血栓病、动脉粥样硬化、血友病病史病患者。②术前B超检查有下肢深静脉血栓的患者。③不接受治疗方案的患者。随机分为试验组和对照组各40例：试验组男17例，女23例；年龄(68.23±10.34)岁；其中股骨颈骨折28例，股骨粗隆骨折8例，髋臼骨折2例，复合骨折2例；行人工股骨头置换术20例，行人工全髋置换术10例，行PFNA手术8例，行骨盆骨折内固定术2例。对照组男16例，女24例；年龄(69.67±9.06)岁；其中股骨颈骨折30例，股骨粗隆骨折8例，髋臼骨折1例，复合骨折1例；行人工股骨头置换术21例，行人工全髋置换术10例，行PFNA手术8例，行骨盆骨折内固定术1例。2组一般资料比较无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法

1.2.1入院常规检查及治疗 2组均在入院次日即刻常规行三大常规、双下肢血管彩超、D-二聚体(D-D)检查、凝血酶原时间(PT)及血小板计数(Plt)检查，排除手术适应证，符合纳入标准患者签署同意书后进组，并要求研究对象按要求科学饮食(统一由我院提供)，采取低脂、低盐、低热量、低胆固醇饮食。入院视情况常规行下肢股骨远端牵引，保持制动及良好复位后，根据髋部骨折情况进行手术治疗(参考坎贝尔骨科手术学[1])，术后第2天行下肢肌力锻炼。

1.2.2治疗组 治疗组采用我院成药骨一方加减，该方具有活血化瘀、消肿止痛之功，结合老年人术后气血亏虚，在活血化瘀基础上稍伍补益气血之品，组方：赤芍20、三七片10 g、木香10 g、独活10 g、盐杜仲20 g、当归尾25 g、五灵脂10 g、牛膝25 g、红花10 g、桃仁10 g、黄芪20 g、当归20 g，上药清水煎服，浓煎，每日1剂，分早晚2次服。中药材统一由我院中药房及中药制剂中心提供并煎煮，服药时间在早晨餐后10：00及傍晚餐后18：00，干预周期为术后第1—7天。

1.2.3对照组 对照组予利伐沙班(拜瑞妥，德国拜尔公司提供)口服进行干预，服法：每次10 g，每日1次。服药时间在午餐后12：00，干预周期为术后第1—7天。

1.3评价指标 ①术后第1，3，7天分别比较2组凝血指标(包括D-D、PT、Plt)情况。②治疗前后中医症状评分[2]。无疼痛：0分；偶尔发生，半小时缓解，轻度1分；每天小于3 h，中度2分；持续疼痛，重度3分。舌质舌体：舌质淡，无瘀点0分；舌暗红，有瘀点1分；舌质暗，有瘀点瘀斑2分；舌青紫或舌下静脉曲张3分。脉象：脉平0分；脉涩1分；脉细涩2分；无脉、细涩或结代脉3分。分值越低提示中医症状越轻。③观察2组术后双下肢肿胀情况及下肢血管彩超情况，若发现深静脉血栓，必要时采用溶栓及取栓处理，并统计深静脉血栓发生率。④观察2组有无严重并发症的出现，包括有无出血症状、胃肠道反应、变态反应等。

2 结 果

2.12组完成情况及不良反应情况 2组患者均顺利完成试验，中途无研究对象退出，所有手术均顺利完成。2组患者在随访期间未出现严重的并发症(深静脉血栓的发生率为0)，治疗组未出现明显胃肠道反应，对照组有2例患者服药后诉胃部不适感，予护胃制酸等处理后症状缓解。

2.22组治疗前后凝血指标比较 2组治疗后各时间点凝血指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1～3。

表1 2组治疗前后D-D比较

表2 2组治疗前后PT比较

表3 2组治疗前后Plt比较

2.32组中医症状评分比较 2组治疗后中医症状评分均明显降低(P均<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后中医症状评分比较分)

3 讨 论

现代医学认为：髋部骨折手术的创伤刺激会使人体产生自身防御式的自身神经、内分泌调节[3]，有研究表明术后人体产生应激对答，交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚氨浓度增高，血小板凝聚能力明显增强，血浆中纤维蛋白原及纤维蛋白水解物明显上升[4-5]，内凝血因子活动性增强[6]，凝血动态平衡打破，使得血液逐渐向高凝状态转变，同时手术创伤会造成凝血的增强；也有学者认为麻醉止痛药物的应用及伤后的制动更大干扰血流动力，使得血流变缓，血管内产生涡流，使得血小板流动方式由轴流转向边流，凝血效应大大增强[7]；同时术后产生炎症促使机体应激反应加剧[8]，免疫功能受抑制，D-二聚体及血小板积聚增高，凝血功能生理性亢进[9]；另一方面组织液渗出使得静脉淋巴管回流受阻，毛细血管通透性增强，肢体肿胀，使得高凝状态恶性循环出现，对于老年人而言，上述病因病机会进一步恶化，因为老年人血液里具有强烈缩血管功能的血浆ET-1水平较常人高得多，极其容易使得高凝血状态向深静脉血栓进展[10]。

祖国医学认为，骨折及手术创伤会对脉络造成损伤，使得血不行其道，气血妄行，进入脉外，久而成瘀，血瘀阻止脉道，气血不通，故出现气滞血瘀，不通则痛，痛则少动，少动反馈气血受阻更甚，恶性循环加剧；同时手术后气随血出，气不帅血，血行乏力,血行受阻更甚，故更容易出现血瘀之症[11-13]。

我院协定处方加味骨一方具有活血化瘀、消肿止痛之功，对术后气血瘀滞经络具有良好的功效。该方由桃仁、红花、赤芍、归尾、五灵脂、木香、三七、独活、牛膝、杜仲、当归、黄芪组成，方中以活血化瘀要药桃仁、红花，益气补血之品黄芪、当归相须为用，补气血而活血，化瘀通络，共为君药；配伍助君祛瘀之赤芍、三七，行气止痛之木香，活血止血之五灵脂等臣药；引药下行之独活，引血下行之牛膝，补肝肾强筋骨功效之杜仲等佐使药。纵观全方，组成合理，配伍严谨，功效全面，君臣佐使具备。据文献报道该方药物物配伍具有较强的消炎，降低补体活性，扩张血管，抑制ET-1的释放，调节血液循环的作用，可有效抑制术区炎症的产生，减轻机体应激亢进反应，同时还能改变术区血流动力学，使得血液中纤维蛋白原和水解物含量大大减少，降低凝血因子活性，促抗凝-凝血平衡得到动态稳定[14-16]。

本研究使用加味骨一方加减治疗老年髋部骨折术后高凝状态，结果显示，2组患者D-D、Plt在治疗后第3天开始逐步下降，PT时间逐步延长，高凝状态得到逐步改善，2组在治疗后各时间点D-D、Plt、PT比较差异均无统计学意义，表明加味骨一方与利伐沙班在改善凝血状态方面疗效基本相当，治疗后均可改善高凝状态；同时2组双下肢血管彩超均未见有明显血栓形成，表明术后两种方案均对DVT的发生有良好预防效果，但是试验组在中医症状评分方面较对照组有明显优势。说明在改善患者中医症状方面，采取具有活血化瘀、消肿止痛之功的加减骨一方更具优势，同时运用中医中药在胃肠道反应方面不良反应更少。故本研究认为加味骨一方干预老年髋部骨折术后高凝状态效不俗，值得临床推广。