血必净联合血液滤过治疗脓毒症疗效观察

孙桂芹，贾 丽，李爱军，王 鑫，李伟哲

(1. 河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001；2. 河北省馆陶县人民医院，河北 馆陶 057750)

脓毒症是当前临床常见的急危重症，为严重感染、休克、烧伤、手术后的并发症，具有发病快、病死率高的特点，定义为宿主对感染的反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍[1]。脓毒症大多是由于呼吸道、腹部、泌尿、血液等系统感染了细菌、病毒、真菌、寄生虫以及支原体等微生物后，机体的炎症、免疫等系统与病原体相互作用，导致大量炎性递质的释放，产生全身炎症反应综合征(SIRS)，出现外周血管舒张、微循环低灌注，血管内皮受损，通透性降低，有效循环血量重新分布，进一步损伤自身组织和器官。其病情危重，发展迅速，如不及时治疗，容易导致严重脓毒症、脓毒症休克和多脏器功能障碍(MODS)。近年来，虽然对其病理生理、发病机制的认识不断深入，临床治疗监测手段进一步提高，但其发病率和病死率仍居高不下。血必净和连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)常用于清除炎性递质及MODS的治疗，但该治疗方法对脓毒症患者的临床疗效尚不明确。本研究选取2010年1月—2016年12月在邯郸市中心医院急诊科救治的180例脓毒症患者，采用随机、对照的研究方法探讨了血必净和CVVH等不同治疗措施对脓毒症患者的临床疗效和作用机制，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择邯郸市中心医院上述期间收治的符合入选标准的脓毒症患者180例作为研究对象。入选标准：①满足欧洲危重病医学会和美国重症医学会2016年发布的脓毒症3.0诊断标准；②年龄18～75周岁；③入院后，治疗时间>24 h；④T<36 ℃或T>38 ℃，心率>90次/min，呼吸频率>20次/min或p(CO2)<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；⑤WBC>12.00×109L-1；⑥感染患者，序贯器官衰竭评分(SOFA)≥2分；⑦脓毒症休克的诊断标准：经充分的液体复苏后仍不能维持血压，需使用血管活性药物维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg, 血清乳酸水平>2 mmol/L。排除标准：①有免疫系统疾病者；②存在免疫缺陷导致的感染以及恶性肿瘤者；③在2个月内使用过免疫抑制剂、激素者；④入院72 h内死亡者；⑤有血必净过敏史者；⑥明确表达不同意参加该研究项目者。本研究符合医学伦理学的要求，研究的目的和意义告知家属及患者，并征求同意，签署书面知情同意书。将研究对象按照随机数字表法分为常规治疗组、血必净组和综合治疗组。常规治疗组60例，男33例，女27例，年龄36～71(59.8±7.4)岁，既往有糖尿病病史18例、高血压病史23例、慢性肾功能不全病史14例；血必净组60例，男35例，女25例，年龄30～73(57.6±6.5)岁，既往有糖尿病病史20例、高血压病史21例、慢性肾功能不全病史16例；综合治疗组60例，男29例，女31例，年龄25～74(60.7±7.6)岁，既往有糖尿病病史22例、高血压病史25例、慢性肾功能不全病史14例。2组性别、年龄、既往病史比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 各组患者入院后按照2012年美国胸科医师协会(ACCP)/危重症医学协会(SCCM)、欧洲重症协会(ESICM)颁布的脓毒症治疗指南和2016年脓毒症3.0指南要求，均给予常规治疗：首先给患者留置中心静脉导管，进行早期目标导向治疗(EGDT),在最初6 h内达到以下目标：①中心静脉压(CVP)8～12 mmHg;②平均动脉压(MAP)≥65 mmHg;③尿量≥0.5 mL/(kg·h);④上腔静脉混合血氧饱和度[Scv(O2)]≥0.7[2]。同时进行抗感染和营养支持等治疗。血必净组：在上述常规治疗基础上，予血必净(天津红日药业股份有限公司，国药准字Z20040033)100 mL+0.9%NaCl 100 mL静脉滴注，在40 min内滴完，2次/d。综合治疗组：在常规治疗及血必净治疗的基础上，在股静脉或颈内静脉留置双腔导管(美国箭牌爱诺CS-24301-E中心静脉导管)，采用瑞典金宝Grmbro Prismaflex血滤机进行CVVH治疗，配套使用NA69-ST(带负电荷100 mv的膜材)血滤器及相应管路，血滤时间是8～115(68.45±5.01)h，采用前置换方法，置换液配方为邯郸市中心医院配方：A液为0.9% NaCl 3 000 mL、5%葡萄糖1 000 mL、10%葡萄糖酸钙35～40 mL、10%KCl 8～10 mL和25%MgSO43.2 mL；B液为5%NaHCO3250 mL，另一液路输入。根据患者血电解质浓度适当调整配方。置换液流量35～50 mL/(kg·h)，血液流速为170～230 mL/h,由患者体内的液体负荷决定超滤量。有11例患者因凝血指标异常，对其进行无肝素血滤，其余患者均使用普通肝素抗凝。首先用0.9%NaCl 2 500～3 500 mL加普通肝素(5～10 IU/kg)预冲血滤机30 min，然后给予肝素负荷量3 000～4 000 IU，继之以维持量7～10 IU/(kg·h)持续输入。在上述治疗过程中，监测部分活化凝血酶时间APTT，随时调整肝素维持量。

1.3观察指标 各组患者入院治疗前及治疗72 h后分别抽取上肢静脉血液10 mL，在4 ℃下，3 000 r/min的离心机中离心20～30 min，取上清液1.5 mL，吸入清洁干燥的EP管内，然后保存于-80 ℃低温冰箱。根据治疗前及治疗72 h后的最差指标计算出急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)和序贯器官功能衰竭评分(SOFA)用以评价病情的严重程度及脏器功能损伤情况。使用美国贝克曼库尔克Synchron CX5全自动生化分析仪检测肝功能[谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)]、肾功能[尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)]。白细胞总数(WBC)检测由邯郸市中心医院检验科完成。采用免疫化学发光法(双抗体夹心法)测定降钙素原(PCT)，微量注射器吸取20 μL血清注入德国西门子ADVIA Centaur 240检测系统，2～4 h出结果。C反应蛋白(CRP)的测定采用免疫比浊法(试剂和仪器购自德国Brahms公司)。血清中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-8(IL-8)采用酶联免疫吸附剂测量法(ELISA)检测，试剂盒由美国Novatein Bilsciences公司生产，严格按照说明书在常温(20～25 ℃)的环境下操作。

2 结 果

2.13组治疗前及治疗72 h后病情严重程度比较治疗后3组APACHEⅡ、SOFA评分均较治疗前降低(P均<0.05)，且血必净组APACHEⅡ、SOFA评分改善较常规治疗组更显著(P均<0.05)，综合治疗组APACHEⅡ、SOFA评分改善较常规治疗组和血必净组更显著(P均<0.05)。见表1。

表1 各组治疗前后病情严重程度及脏器功能评分比较分)

2.23组治疗前及治疗72 h后炎症指标比较 治疗后3组血液中WBC、CRP、PCT含量均较治疗前明显下降(P均<0.05)，血必净组WBC、CRP、PCT的改善较常规治疗组更加明显(P均<0.05)；综合治疗组WBC、CRP、PCT较常规治疗组及血必净组下降更加显著(P均<0.05)。见表2。

2.33组治疗前及治疗72 h后肝、肾功能指标比较3组治疗后肝、肾功能指标均较治疗前下降(P均<0.05)，血必净组上述各项指标的改善较常规治疗组显著(P均<0.05)，联合治疗组以上指标与常规治疗组及血必净组比较恢复更加显著(P均<0.05)。见表3。

表2 3组治疗前后炎性指标比较

表3 3组治疗前后炎性指标比较

2.43组治疗前及治疗72 h后血清中TNF-α、IL-8含量比较 治疗后3组血清中TNF-α、IL-8含量均较治疗前下降(P均<0.05)，血必净组血清中TNF-α和IL-8含量较常规治疗组显著下降(P均<0.05)，联合治疗组血清中TNF-α和IL-8含量改善较常规治疗组及血必净组下降更显著(P均<0.05)。见表4。

表4 3组治疗前后炎性因子水平比较

3 讨 论

脓毒症是危害人类健康的公共卫生问题，其本质是机体内炎症反应(SIRS)和抗炎反应相互作用的结果。机体由于感染或者组织损伤引起炎症系统的激活，大量促炎递质和抗炎递质释放，炎性反应失控，使组织器官功能损伤。这些递质以瀑布式级连反应的方式激活、以正负反馈进行调控、以自分泌、旁分泌的形式分布在局部或全身，动物及临床实验证实，脓毒症的病理过程是十分复杂的，与氧化应激、神经内分泌调控、肝脏、肾脏、免疫等多系统功能损伤密切相关[3]。因此，预防及治疗脓毒症的关键是阻断产生炎症递质的级联反应，降低体内的炎症递质含量。

脓毒症的发生、发展是一个动态、持续的过程，目前临床上多采用APACHEⅡ、SOFA评分并结合WBC、CRP、PCT来评价脓毒症患者的病情轻重和愈后。APACHEⅡ是临床上评估危重患者病情及预后的常用工具，它是通过量化患者年龄、急性生理状况、慢性健康状况三方面，对患者进行综合评价，病情危重度与得分成正相关，为临床快速分级和研究分层提供了量化指标。SOFA评分在上世纪70年代由Marshall等制定提出，80年代用于多脏器功能衰竭的评分。SOFA评分系统不是用来预测结果，而是描述MODS的发生、发展的过程，并具有客观简单易行、动态持续监测、容易获得以及无创可靠等优点，其分值越高，患者病情越重。WBC、CRP、PCT是临床上评价炎症的常用指标。WBC反映感染灶的范围及其严重程度，患者对病原微生物的反应能力。CRP是由肝脏合成的急性期时相蛋白，在机体遭受感染和组织损伤等应激反应时急剧、快速的升高。已有研究表明，CRP在脓毒症的诊断中具有极其重要的应用价值，病情越重，其在血液中的含量也越高[4]。在严重细菌感染的患者血浆中PCT浓度大幅上升，而在慢性炎症、局部感染、病毒感染和自身免疫排斥反应PCT浓度不增加[5]，因此不仅把PCT当做脓毒症诊断的标志物，还是判断患者病情轻重程度的指标。PCT一般在机体感染后2～4 h开始上升，16～24 h达到顶峰，可持续至数周。

当严重感染时可以导致免疫反应，对该免疫反应进行调节的就是机体产生的细胞因子，如TNF-α和IL-8，这些促炎细胞因子的大量释放可以诱导过度的SIRS，损伤机体的自身细胞，引起多脏器功能障碍。TNF-α是目前已知在炎症中出现最早的促炎因子，由单核巨噬细胞和内皮细胞产生，可以诱发细胞因子的级联反应，产生IL-8以及其他炎症递质。目前一般认为，TNF-α在脓毒症激发的炎症因子瀑布反应中起关键作用[6]。IL-8属于趋化性细胞因子，在炎症反应中，主要介导中性粒细胞的聚集、黏附和活化，使细胞内的钙离子浓度升高，溶酶体酶释放，促进其脱颗粒，呼吸爆发，大量生物活性物质的产生[7]。

由于脓毒症治疗费用昂贵，病死率高，国内外相继出版了脓毒症及脓毒症休克治疗指南，其内容包括早期目标导向治疗、液体复苏、抗生素的应用、血管活性药物的应用、激素应用、控制血糖等，但遗憾的是收效甚微，病死率居高不下。抗炎症递质药物，如IL-1受体拮抗剂、抗TNF单抗等虽然可以提高实验动物的存活率，改善其预后，但在临床研究中相继失败，有的甚至产生很大的不良反应。究其原因，是机体内产生炎症递质的免疫反应的复杂性与缺乏免疫调节治疗等息息相关。

血必净注射液是从当归、丹参、赤芍、红花、川芎等中草药中提取的一种中药制剂，阿魏酸、红花黄色素、芍药苷、丹参素、原儿茶醛等为主要的有效成分。大量的基础实验和临床研究证明，阿魏酸可以促进机体的细胞免疫和体液免疫[8]。川芎嗪可以使细胞内的钙离子浓度升高，使血管扩张。丹参可抑制血小板的黏附和聚集，改善微循环。赤芍在炎性反应中，可改善局部的血液循环，降低毛细血管的通透性，减少渗出，促进炎症局限。现代药理学证明，血必净注射液可有效地抑制炎症瀑布样反应，阻止炎性递质的释放，改善微循环，调节过高或过低的免疫应答，避免应激反应导致的组织损伤，保护和修复受损的脏器功能[9]。袁伟燕等[10]证实，血必净通过调节促炎、抗炎反应的平衡，显著延长脓毒症大鼠的生存时间，提高生存率，明显改善了动物的预后。循证医学研究表明，血必净大量应用于脓毒症患者，可减轻炎症反应，逆转脏器功能衰竭，降低病死率，疗效显著[11]。本研究结果表明，脓毒症患者APACHEⅡ、SOFA评分以及WBC、CRP、PCT明显升高，肝、肾功能损伤严重，血浆中炎性因子TNF-α和IL-8高表达，各组治疗前比较无统计学意义，在治疗72 h后上述指标均显著下降，且血必净组和综合治疗组较常规治疗组下降更显著。

在过去的20年间，CVVH在急危重症救治领域取得了重大进步。因其具有清除机体内的细菌产物和炎症因子、促进脏器功能恢复等优势，被广泛用于脓毒症的支持治疗[12]。除此之外，CVVH的优势还在于它对尿素氮、肌酐等中、小分子代谢产物的清除，以及精细调控机体内环境，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，稳定血流动力学，连续、缓慢地清除水分，改善脓毒症患者的脏器功能损伤及预后。在本次研究中，患者经血必净联合CVVH治疗72 h后，AST、ALT、TBil、DBil、BUN、Cr均明显好转，脏器损伤改善明显，血浆中TNF-α和IL-8含量降低，有效抑制了炎性因子升高的趋势，与常规治疗组、血必净组比较均有统计学意义。由此推测，有效的联合治疗可能与以下因素有关：①抑制过度的炎性反应，维持机体内促炎和抗炎反应的平衡，阻止对组织器官的损伤。②通过清除炎症递质，改善单核细胞的抗原呈递功能，调节机体免疫应答，使抗炎因子低表达，重建机体免疫平衡内稳态。

综上所述, 血必净联合血液滤过充分体现了对脓毒症患者多层次、多中心、多靶点的治疗策略，其不仅改善了患者的血液微循环、减轻炎性因子对脏器所造成的损害，而且对器官功能起到支持作用，从而改善脓毒症患者的病情及预后，而且不良反应少，在临床上具有推广应用价值。