无痛胃镜下咽喉纤维血管性息肉黏膜剥离切除1例报道

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[陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院全军消化病研究所，重庆 400038]

咽喉部纤维血管性息肉是一种良性增生性包块，常发生于咽喉颈段，复发及恶变罕见。因其生长缓慢患者常无明显临床症状，体积巨大时可造成晕厥、窒息以及吞咽困难等严重病变。对于体积较大的咽喉部良性肿瘤治疗上多采用手术治疗。由于位置深、术野小、瘤体周边解剖结构复杂等因素，手术治疗是一个临床难题[1]。内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是近些年发展成熟的一种新型内镜下微创技术，可以用于消化道黏膜下肿瘤、消化道早期癌和癌前病变等的治疗。与外科手术相比，既能保证肿瘤组织的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及功能。ESD创伤小，术中术后并发症少，创面愈合快，患者易耐受，恢复迅速，诊疗费用低。因而，我们应用ESD治疗方式治疗咽喉部的巨大肿瘤，探讨该治疗方法的有效性和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男，43岁，2017年6月因咳嗽后有条带状肿物脱出于口腔收入陆军军医大学第一附属医院消化内科。患者自诉发现手指状肿物表面光滑，伴有进食梗阻感，偶伴有呼吸困难。2017年 7月我院胃镜检查提示：咽喉部右侧近食管入口见光滑带蒂黏膜隆起，可活动。初步诊断：咽喉隆起，疑为纤维瘤。患者一般情况可，查体无明显异常。完善咽喉镜、心电图、胸部CT等辅助检查。术前检查及病史无手术禁忌，经讨论后拟行无痛胃镜下黏膜剥离术切除咽喉部黏膜下肿瘤。

1.2 喉镜检查

喉镜下可见在咽喉部右侧近食管入口见光滑带蒂黏膜隆起，大小约7 cm×2 cm，可活动，表面黏膜光滑(图1)。

a:病变部位呈指状隆起，表面光滑;b:起始部位为亚蒂;c:多发大淋巴滤泡

1.3 胸部CT检查

我院胸部CT示食管入口处可见低密度结节影，食管上段内结节状低密度结节影(图2)。

a:食管入口处可见低密度影;b:食管上端可见低密度结节影

1.4 无痛苦胃镜下黏膜剥离术切除

术前常规禁食8 h，禁水6 h，采用气管插管下全身麻醉。术中患者取左侧卧位，胃镜下可见咽喉部见一长条形活动性带蒂黏膜隆起根部，瘤体进入食管腔内，长约7 cm、粗约2 cm，表面光滑，可活动，食管黏膜光滑。使用注射针(VIN-23)在隆起病变根部黏膜下注射含美兰+去甲肾上腺素的甘油果糖，抬举征阳性；用Dualknife(KD-650)切开病变周围黏膜，用Dualknife(KD-650)、ITknife(KD-611)完整剥离病变，少量出血，止血钳(FD-410)多点止血。创面未见活动性出血。切除物送检。手术过程顺利，无穿孔(图3)。

a:术前咽喉部近食管入口见长条形活动性带蒂黏膜隆起根部情况，质软;b:术中行黏膜下注射;c:黏膜下剥离完整切除病变;d:切除后标本

图3手术图片

2 结果

患者术后3 d开始进食流食，恢复良好，进食梗阻感消失，随访3个月未见明显异常，手术创面愈合好。病理结果回示咽喉黏膜下纤维、血管及脂肪组织增生，符合纤维血管性息肉(图4)。

a:整体病例切片;b:局部病例切片，内部可见大量纤维组织、脂肪空泡以及新生血管组织存在

图4病理图片

3 讨论

咽喉纤维血管性息肉是一种良性肿物，男性多见、一般为单发[2]，多体积较小，在临床少见，巨大肿物更为罕见。此类病变的病理学改变为表面被覆鳞状上皮细胞，可含有脂肪、纤维及血管，但其成分比例可能有很大差异，病理学界曾将其作为纤维瘤、纤维上皮息肉、带蒂脂肪瘤、纤维脂肪瘤、黏液纤维瘤等看待，后来国际肿瘤组织学分类将其统一称为纤维血管性息肉。喉部纤维血管性息肉早期体积较小可无任何症状，出现症状则展示其体积较大且已经突入食管内，因此，常被认为是食管肿瘤。Lee等[3]认为这种突入食管的纤维血管性息肉的根蒂多数位于下咽环后区特别是下咽肌肉较薄弱区域：环咽肌间的Kilian裂、隙环咽肌与食管入口间的Laimer三角。其可随吞咽活动进入食管，甚至胃内。本例喉咽纤维血管性息肉患者在早期并无症状，随着病变的发展肿物增长堆积于咽喉处才出现呼吸障碍，肿物脱入食管则出现吞咽困难。较大的喉咽纤维血管性息肉脱入咽喉，引起窒息。患者因长期进食困难可出现贫血消瘦等症状。此类肿物含有一定的血管成分，建议术前行颈胸部CT等检查，以确定肿瘤根蒂血供情况。

目前对于体积较小的喉咽纤维血管性息肉，超声刀、激光切除是常用治疗手段；对于体积较大或较长的喉咽纤维血管性息肉，可采用外科手术或内镜下黏膜剥离术。由于病变位置深、术野小、瘤体周边解剖结构复杂等因素，外科手术创伤大、风险高、并发症多、费用高，治疗时间较长。ESD是近些年发展起来的微创治疗方法，在治疗良性及早期消化道肿瘤方面的疗效及优势被国内外专家认可[4-11]。ESD在内镜黏膜下注射基础上利用特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离。较之外科手术，ESD为之提供了更多的选择，疗效与外科手术相当，具有并发症少、住院时间短、恢复快的优势[12]。ESD可将病变从基底部完全剥离切除，术中术后并发症少，患者痛苦小，术后3 d可以进食流食，创面愈合周期短。但由于喉咽纤维血管性息肉血管成分多，且位置特殊，故应预防延迟性出血及窒息风险。因而治疗时需行麻醉插管保护气道。本例患者经无痛苦胃镜下黏膜剥离术切除咽喉纤维血管性息肉，术中操作顺利，无相关并发症出现，术后进食早，恢复时间短，进食梗阻症状明显改善。采用ESD治疗咽喉纤维血管性息肉近期安全有效。