胸腰椎爆裂性骨折体位复位的效果及影响因素研究

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(1.西安交通大学医学院附属红会医院，西安 710054；2.鄠邑区人民医院，陕西 西安 710300)

胸腰椎是椎体骨折的好发部位，虽爆裂性骨折占比不到20%，但椎体的爆裂骨折往往导致骨折块突入椎管，引起神经损伤症状。目前，爆裂性骨折的治疗在前后入路手术的选择上仍存在争议。有观点认为，后路手术适用于神经损伤或严重椎体损伤以外的其他椎体爆裂性骨折[1]，能够依靠前、后纵韧带，黄韧带等韧带整复作用改善脊柱后凸畸形，重建椎体高度和修复椎管狭窄[2]。体位复位和器械复位均可实现韧带整复，但体位复位在减少术中难度、缓解术后疼痛、缩短恢复时间等方面可能更好[3]。目前体位复位对于胸腰椎爆裂性骨折术后恢复的研究较少，本研究回顾性分析2013年8月至2016年2月在我院行体位复位的144例胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料，分析体位复位的效果及影响因素，以期对相关病例的治疗提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2013年8月至2016年2月收治的单纯胸腰椎(T11～L2)爆裂性骨折伴脊柱畸形的患者144例，其中男108例，女36例；平均年龄(43.6±16.2)岁，体质指数(BMI)(23.4±4.5) m/kg2。骨折节段分布：T11有18例(12.5%)，T12有46例(31.94%)，L1有30例(20.83%)，L2有50例(34.73%)。完全脊髓损伤5例(3.47%)，不完全脊髓损伤5例(3.47%)，致伤因素为车祸及高处坠落伤，均接受后路手术。纳入标准为：①年龄不小于18岁；②单纯脊柱骨折，无其他严重的脏器合并伤；③首诊科室为我科，未在其他科接受过治疗。排除标准：①骨质疏松患者；②既往有脊柱外伤史；③合并心、肺等主要脏器的严重外伤；④严重的糖尿病、心脏病等内科疾病。⑤未出现椎管狭窄及受累2个或2个节段以上的患者。入组患者均接受了X射线片、CT及MRI检查，椎体爆裂性骨折的诊断标准：存在外伤史、腰背部有明显疼痛，常伴有脊柱后突畸形，X射线片和CT检查提示椎体爆裂骨折。是否手术治疗通过胸腰椎损伤评分系统(thoracolumbar injury severity score, TLISS)进行综合判断，评定损伤机制、后方韧带复合体以及神经功能三方面[4]，TLISS≥5或者TLISS=4合并临床表现的需手术治疗。所有患者均进行了术前体位复位，椎体压缩率按伤椎椎体前缘与上下邻近椎体前缘高度的比值计算。

1.2 方法

患者入院后取仰卧位去枕平卧于硬板床，主管医师通过查体及影像学检查对患者脊柱骨折部位及后突畸形进行评估。在骨折部位加约10 cm高度软垫，使患者背部略成反弓位。注意观察患者有无下肢麻木、肌力减退、大小便异常等神经卡压症状出现。每3～4 h，可取出软垫，患者侧身休息15 min。此治疗一直持续到手术时，注意进行双下肢的静脉血栓预防。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 体位复位对胸腰椎爆裂性骨折的复位效果

体位复位对于患者的Cobb氏角恢复并无明显改善作用，但显著降低了患者的椎体前、后缘压缩率(表1)。体位复位使椎体前缘压缩率由(0.43±0.12)%下降为(0.27±0.09)%，而椎体后缘压缩率由(0.1±0.06)%下降为(0.07±0.03)%，差异有统计学意义(P<0.05)，术前体位复位可促进骨折高度恢复(图1)。

表1 体位复位前后Cobb氏角和椎体压缩率比较

a：体位复位前胸腰段X射线片正位；b：体位复位前胸腰段X射线片侧位；c：体位复位后术中C臂透视的胸腰段X射线侧位片

2.2 体位复位的影响因素分析

本研究为了明确体位复位的影响因素，按复位后椎体高度恢复程度对治疗后患者进行分组，并比较相关指标的差异，结果发现不完全复位组和完全复位组在骨折节段、骨折类型、术前后凸角和椎体压缩率上存在差异；其中，不完全复位组的术前后凸角为(31.5±5.21)°,高于完全复位组的(14.1±7.93)°；而椎体压缩率同样显著高于完全复位组[(0.41±0.22)%vs. (0.27±0.19)%，P<0.01]，见表2。体位复位前胸腰段X射线片见图1。

2.3 体位复位不完全的影响因素分析

研究进一步采用多元logistics回归分析对不完全复位的影响因素进行探讨，结果发现术前椎体压缩率为显著的影响因素，其OR值为2.31 [95%CI(1.09，21.83)]。

表2 体位复位效果的单变量分析

3 讨论

椎体爆裂性骨折的治疗目的主要为恢复椎体序列及高度、解除骨折对神经的压迫[5-8]。胸腰段范围为T11～L2，由于胸椎活动度较小而腰椎活动度较大，因此胸腰段处于应力集中区，容易受到外力损伤而出现较严重的骨折[8-13]。在骨折后，对骨折进行早期复位能够改善患者的疼痛等症状，同时有利于减少手术难度，帮助术后椎体高度和序列的恢复[14-19]。椎体前后分别由前纵韧带和后纵韧带固定保护，在椎管前方还有黄韧带连接邻近椎体，同时背部肌肉较为发达，牵拉作用强。周围软组织提供的韧带整复作用给体位复位提供了有利的支持条件。

在患者受伤后，前、后纵韧带的韧性会对椎体骨折块起到牵拉和限制作用，使骨折块移位范围受到一定限制，同时大多数骨折块仍附着在韧带上。由于胸腰段骨折后会出现较为明显的后凸畸形，采用体位复位反向牵伸躯干，通过前、后纵韧带及周围肌肉等其他软组织的限制作用，带动附着的骨折块重新恢复到正常位置，达到复位目的。虽然这与韧带是否完整以及骨折的受伤程度存在明显相关性，导致部分病例无法达到完全复位。同时目前随着手术技术的发展，通常会采用术中器械复位，忽略术前进行体位复位。但由于患者受伤至手术往往需要数天时间，可能由于等待时间较长，血肿机化等原因造成骨折块的术中复位困难。而伤后立即行体位复位可能有助于早期纠正畸形并降低手术难度[20-22]。

既往研究比较了体位复位和器械复位的有效性，结果发现体位复位后椎体前缘高度可较好的恢复，另行使用椎弓根钉并不能显著增加治疗的效果[3]，我们认为这可能与该研究中患者伤后等待手术时间较长，导致骨折块周围血肿机化、软组织肿胀，影响器械复位有关。本研究发现，体位复位对于病例的Cobb氏角并无明显的改善作用，但显著降低了病例的椎体前、后缘压缩率，提示伤后尽早进行体位复位可促进椎体高度的恢复，能够在术前有效改善伤处畸形，利于手术的进行。

由于体位复位是通过间接的方式，通过韧带整复作用促进骨折块的位置恢复，其作用不如器械修复直接，且力度可能较弱。因此，我们进一步分析了体位复位适用的各种临床及影像学指标。本研究发现年龄、体质量并非影响体位复位效果的直接因素。伤处的后凸角度以及伤后的椎体压缩程度也显著影响复位效果，这说明体位复位由于是间接复位，其治疗效果有一定限制，但我们认为伤后即使只能通过体位复位恢复一部分，也对手术中的器械复位及后续的手术效果有所帮助。另外，既往研究还发现椎管狭窄超过管腔面积三分之二的情况下复位似乎并不能达到作用[3]。

为进一步了解导致体位复位不满意的影响因素，本研究进行了回归分析，发现术前椎体压缩率为不完全复位的显著影响因素。其中，椎体的压缩程度被认为对于椎管的减压具有显著的负面作用[23]，而这同样对于体位复位正常的后凸角具有影响。此外，在本研究中，体位复位的效果并未受到椎管狭窄程度的影响，这可能与体位复位对于正常脊柱弯曲恢复的机制有关。而体位复位本身对于椎管狭窄只有间接的减压作用。体位复位依赖于脊柱过伸和牵拉的力量，能够在不依赖韧带整复的基础上完全地复位椎体[24]。

综上所述，我们的研究发现，体位复位显著降低了患者的椎体前、后缘压缩率；术前椎体压缩率为不完全复位的显著影响因素。本研究的结果将有助于提示临床医生重视体位复位在治疗中的应用。