超声诊断的胎儿孤立性胆囊未显示的临床预后

张 波，杨太珠，朱 琦，罗 红

（四川大学华西第二医院超声科 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041）

妊娠中期胎儿胆囊未显示（Non-visualization of the fetal gallbladder，NVFGB）较罕见，发生率约为1/875[1]。大多数胎儿孕晚期或产后超声复查胆囊最终可见，少数病例可能为胆囊发育不良、囊性纤维病或胆道闭锁。当合并其他畸形时，胎儿染色体异常的风险增高。孤立性NVFGB约占该疾病的76.2%[2]，其临床特点及妊娠结局文献报道较少。如何对此类胎儿进行恰当的产前咨询及管理，是临床工作中较为棘手的问题。本研究通过随访，分析我院产前发现的胎儿孤立性NVFGB的疾病特点及预后情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013年1月—2016年7月于孕中期（18～28周）在我院接受产前超声检查的孕妇，全部为单胎妊娠，共37例NVFGB。其中本院建卡常规产检孕妇25例，外院怀疑“胆囊未显示”或“胆道闭锁”或其他来我院会诊12例。孕妇年龄19～38岁，平均26.7岁，首次发现NVFGB的孕周最早为20+周，最晚为27+周。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

采用 GE E8型、GE Voluson730 expert型、Philips IU 22型彩色多普勒超声诊断仪，二维腹部凸阵探头，频率 3.5～5.0 MHz。

1.2.2 方法

孕妇常规取仰卧、侧卧或半侧卧位，按胎儿头颈部、脊柱、躯干、四肢的顺序进行系统超声检查。于标准的腹部横切面观察胆囊的有无及大小。正常胆囊长轴呈梨形，横切面呈类圆形，位于上腹部，脐静脉腹内段右侧（图1），如与脐静脉腹腔段区分困难时可用彩色多普勒超声加以鉴别。对超声可疑胆囊未显示的病例，嘱其隔天复查，若仍不显示，则诊断为NVFGB（图2）。仔细扫查其肝脏、胆道、胃肠道有无异常，并对其他器官系统进行详细地检查。建议孕妇取羊水行染色体核型分析，并嘱孕期间隔4周超声复查，分娩后行新生儿肝脏超声检查。超声诊断由两位经验丰富的超声医师共同进行。

2 结果

在研究的3年多时间内，产前超声共诊断并成功随访NVFGB 37例，其中9例合并其他系统畸形和（或）染色体异常：合并畸形包括室间隔缺损、足内翻、脊柱裂、胎儿水肿、侧脑室增宽、单肾缺如、手姿势异常等；染色体异常包括2例18-三体及1例13-三体。

孤立性NVFGB胎儿28例，9例行染色体核型分析均未见异常。2例于外院引产（无尸检结果），1例于孕33周因脐带打结宫内死亡引产（未行尸检）。余25例活产，其临床特点及妊娠结局见表1。其中1例预后不良：生后诊断为甲状腺缺失、肌张力减退，颅内出血（Ⅲ级）及脑室周围白质软化，家属放弃治疗。余24例未见异常，发育良好（随访时间3～42月）。

上述25例活产的孤立性NVFGB中，产后均未发现胆道闭锁或染色体畸形病例，17例于妊娠后期（28～37周）或产后超声复查胆囊最终显示（其中5例胆囊偏小），余8例胆囊始终未见正常显示，但患儿无黄疸等临床症状，发育良好，目前仍在随访观察。

图1 胎儿正常胆囊。位于上腹部，脐静脉腹内段右侧。图2 胎儿胆囊未显示。胎儿胆囊区未见正常胆囊显示。GB：胆囊，UV：脐静脉腹内段，ST：胃泡，SP：脊柱。Figure 1. Normal fetal gallbladder.Located in the right side of the intra-abdominal umbilical vein. Figure 2. NVFGB.Gallbladder is not visualized in its normal location.GB:Gallbladder,UV:Intra-abdominal umbilical vein,ST:Stomach,SP:Spine.

表1 活产的25例孤立性NVFGB的临床特点及妊娠结局

3 讨论

随着超声技术的发展和超声仪器的进步，越来越多的胎儿胆囊异常被产前发现和关注。胆囊属于肝外胆道系统的一个器官，约在受精后第5周开始发育，至受精后12周胆囊开始腔化。超声最早观察胆囊是在妊娠14～15周，16～34周显示率稳定在95%以上。国内外学者Moon等[3]、朱莉等[4]分别建立了韩国人以及中国人胎儿胆囊的正常参考值。我院于2008年后将胎儿胆囊作为产前超声筛查的一部分，发现胆囊的显示率约为99.1%。

妊娠期NVFGB较罕见。可合并其他器官、部位畸形，最常见累及的是心血管系统、胃肠道/泌尿生殖系统、前腹壁异常及中枢神经系统。此种情况下染色体畸变的风险加大，多数为三倍体[2]。本组病例中发现3例染色体异常，包括2例18-三体（同时合并室间隔缺损、足内翻、左肾缺如、羊水过多等）及1例13-三体（同时合并胎儿水肿）。

大部分产前发现的NVFGB为孤立性，约占76.2%左右[2]。其中多数为暂时性或阶段性，即在妊娠后期或产后的超声随访中，胆囊最终显示，可能与胎儿胆囊发育的个体差异有关[5]，这部分患儿往往预后良好[6]。少数病例出生后诊断为胆囊发育不良或胆囊缺如。两者均罕见，发生率分别为1∶6 300及0.010%～0.065%[7]，但预后较好，如无临床症状可无需处理[8]。本组13例胎儿出生后超声复查显示“胆囊偏小”或持续性“胆囊不显示”，但均发育良好，无明显临床症状，目前仍在观察随访中。

目前关于孤立性NVFGB与胆道闭锁的关系存在争议。有文献显示两者存在一定关联[9-10]，但也有学者认为，结合大部分研究结论，两者的相关性更像是随机事件[2，5]。在Shen等[2]的病例报道及文献回顾中，168例孤立性NVFGB出生后均未发现胆道闭锁。本研究结果与之类似，即使在8例胆囊持续“未显示”患儿中随访至今亦未发现胆道闭锁的临床症状。当然不排除与本组观察病例数较少有关。胆道闭锁罕见，发生率约为0.7/10 000[10]，但预后极差，晚期需肝移植。临床上分两型：Ⅰ型为胎儿-胚胎型，多在生后2周内发病，常伴内脏异位综合征；Ⅱ型为围产期获得型，其病理机制尚不明确，可能与病毒感染有关。由于后者占胆道闭锁的75%～90%，因此产前超声对该疾病的检出率较低[2]。国外学者发现孕24周前羊水中消化酶的病理性低水平与胆道闭锁相关，故尝试对孤立性NVFGB胎儿行羊水穿刺检测羊水中消化酶（如γ-谷氨酰基转移酶）以排除胆道闭锁。但其有效性尚需大样本量的实验来证实。

有文献报道妊娠中期胎儿NVFGB可能与胆囊囊性纤维化（Cystic fibrosis，CF）有关[2，11]。CF 以欧美白种人多见，是一种侵犯多脏器的遗传性疾病，主要表现为外分泌腺的功能紊乱，黏液腺增生，分泌液黏稠。该病预后不佳，且在中国人中的发病率可能被低估[12]。在Dugueperoux等[11]对69例CF高危胎儿的研究中，9例NVFGB病例均最终确诊为CF，阳性预测值100%。但NVFGB对非高危CF的预测价值减弱[1]。由于该病为常染色体隐性遗传，国外学者建议进行父母双方CF基因分析，以期尽早发现和排除患儿CF。笔者认为，考虑到CF的不良预后，随着医学的发展，有必要在国内对NVFGB胎儿开展此项检查。

超声检查是胎儿NVFGB产前发现及随访观察的有效方法。若合并其他畸形，则染色体异常风险增加；若为孤立性，在排除CF的前提下，总体预后较好。笔者认为NVFGB的产前诊断需结合多次连续超声扫查、胎儿染色体核型分析（排除染色体异常）、羊水生化检测（排除胆道闭锁）及父母基因筛查（排除囊性纤维病）。