三种微创手术治疗直径2 cm内肾下盏结石的效果比较

文 航，朱 黎，刘付国琛，曾志宇

珠海市中西医结合医院泌尿外科，广东 珠海 519020

肾结石若不及时治疗会逐渐损害患者肾功能，出现肾实质性病变甚至肾功能不全，为个人和社会带来沉重的负担[1-2]。临床上对于直径2 cm内肾下盏结石常用经皮肾镜碎石取石术（PCNL）、微通道经皮肾取石术（MPCNL）和输尿管软镜碎石术（FURL）进行治疗，其中，PCNL和MPCNL为治疗直径2 cm内肾下盏结石经典的微创治疗方法，但仍存在着创伤较大，术后并发症高等缺点[3-4]；尽管FURL创伤较小，但也存在着结石清除率低，技术难度大等缺点[5-6]。对于直径2 cm内肾下盏结石，上述3种术式的选取指征尚存在着争议，目前也缺乏对上述3种术式同时进行比较的前瞻性研究。因此，本研究选取2015年1月～2017年12月期间在我院接受治疗的直径2 cm内肾下盏结石患者150例为研究对象，比较PCNL、MPCNL和FURL治疗效果，探讨直径2 cm内肾下盏结石最优手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获得医院伦理委员会批准。选取2015年1月～2017年12月期间在我院接受治疗的直径2 cm内肾下盏结石患者150例为研究对象，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：（1）具有为腰腹部疼痛、血尿和膀胱刺激征等尿路结石症状；（2）通过X线和B超确诊为位于肾下盏直径＜2 cm结石；（3）同意手术治疗；（4）患者配合随访。排除标准：（1）凝血功能异常；（2）严重慢性肾功能不全；（3）患有严重心肺疾病无法耐受手术者。通过随机数字法将患者分成PCNL、MPCNL和FURL组，每组50例，3组患者年龄、性别、结石直径和病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

3组患者均行硬膜外麻醉，PCNL组患者取截石位置入尿管及患侧输尿管导管，后转换位患侧45°斜仰卧位。B超引导下经皮肾穿刺术扩张通道，置入Wolf F8/9.8输尿管硬镜用550 μm钬激光光纤碎石并取出。术后肾造瘘管留置5 d，双J管留置1月。MPCNL组患者先取截石位置入尿管及患侧输尿管导管，转换成俯卧位经B超定位穿刺目标肾盏，置入导丝至输尿管，扩张通道至14～18 F并置入相应的peel-away鞘。输尿管硬镜进入肾集合系统后用钬激光碎石，可根据术中具体情况建立多经皮肾通道进行碎石。术后肾造瘘管留置5 d，双J管留置1月。FURL组患者取截石位，先用输尿管硬镜检查输尿管腔，后置入输尿管软镜扩张鞘。选用8.7 F数字软镜和230 μm钬激光光纤，以1.2 J×8 Hz进行碎石取石，术后自然排石，双J管留置1月。以上所有手术均由本院同一位泌尿外科医生主刀操作完成。

1.3 观察指标

记录3组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后下床活动时间、术后第1天疼痛视觉模拟量表（VAS）评分（0分为无痛，10分为可想象最大程度疼痛）和手术并发症。术后1 d和1月复查腹部泌尿系平片，明确患者术后结石残留情况，分别记录并计算患者术后即时和最终的结石清除率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0对本研究数据进行分析，手术时间、术中出血量、住院时间、术后下床活动时间和术后第1天VAS评分均为计量资料，采用Bonferroni检验，术后即时结石清除率、最终结石清除率和并发症发生率均为计数资料，采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后下床活动时间和术后第1天VAS评分比较

MPCNL组患者手术时间最短，低于PCNL组和FURL组患者（P＜0.05）。MPCNL组和FURL组患者术后下床活动时间短于PCNL组患者（P＜0.05），FURL组患者术后下床活动时间短于MPCNL组患者（P＜0.05）。MPCNL组和FURL组患者术中出血量均少于PCNL组患者（P＜0.05），FURL组患者术中出血量少于MPCNL组患者（P＜0.05）。FURL组患者住院时间少于MPCNL组和FURL组患者（P＜0.05）。FURL组患者术后第1天VAS评分低于MPCNL组和FURL组患者（P＜0.05，表1）。

表1 3组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后下床活动时间和术后第1天VAS评分（Mean±SD）

2.2 3组患者即时结石清除率、最终结石清除率和并发症发生率比较

3组患者即时和最终结石清除率差异无统计学意义（P＞0.05），FURL组患者并发症总发生率低于PCNL组和MPCNL组患者（P＜0.05，表2）。

表2 3组患者即时结石清除率、最终结石清除率和并发症发生率[n（%）]

3 讨论

肾结石是泌尿外科中发病率较高的疾病，常表现为腰腹部阵发性剧烈疼痛，严重影响患者生活及工作[7-8]。肾结石治疗包括保守治疗和手术治疗两部分，其中，保守治疗尽管创伤较小，但是疗效有限，治疗后容易出现反复发作[9-10]。传统开放手术治疗尽管疗效确切，但是存在对患者造成的创伤较大，术中出血较多，术后并发症发生率高，康复进度慢等缺点，目前一般多用于复杂性肾结石手术治疗[11-12]。目前，肾结石的微创手术治疗主要是PCNL、MPCNL和FURL[13]。PCNL术式通过皮肾操作通道击碎肾结石后取出[14]，MPCNL较PCNL降低了术中出血量和减少了对肾组织的损伤[15]。输尿管软镜起初由于镜头分辨率低、偏转角度小、插入困难和无法冲洗等缺点，限制了其使用[16-17]。经过几十年的发展，输尿管软镜技术得到了不断的改进，成为肾结石的主要治疗手段之一[18-19]。

目前，对于直径2 cm内肾下盏结石的手术治疗方式仍存在争议。本研究通过比较PCNL、MPCNL和FURL对直径2 cm内肾下盏结石的治疗效果发现，上述3种术式即时和最终结石清除率均较高，说明3种术式治疗均有效，且3组治疗效果差异无统计学意义。FURL和PCNL比较结石清除效果的优劣一直是备受关注的问题。张克等[20]纳入了11项FURL和PCNL治疗直径2 cm内肾结石临床研究，发现尽管FURL术中出血量和平均血红蛋白下降量低于PCNL，其结石清除率却低于PCNL，然而，其纳入的研究对于结石清除率的评判标准不一，结果异质性较大，该结论尚需进一步研究探讨。有研究发现尽管术后1周FURL结石清除率显著低于PCNL，但术后1月FURL和PCNL结石清除率差异无统计学意义[21]，这可能与FURL术后碎石排出时间较长有关。本研究中MPCNL组患者手术时间最短，术中出血量和术后下床活动时间均低于PCNL组患者，说明MPCNL创伤较PCNL小，术后康复快。而FURL组患者术中出血量、住院时间、术后下床活动时间以及术后第1天VAS评分均显著低于PCNL组和MPCNL组患者，说明FURL较PCNL和MPCNL对患者的创伤最小，患者术后康复最快，满意度高。PCNL组和MPCNL组患者术后并发症主要为切口感染、血尿及高热，尽管MPCNL组患者并发症发生率低于PCNL组，但两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义，这可能与本研究样本量不足有关。FURL组患者术后并发症总发生率显著低于PCNL和MPCNL组患者，说明FURL较PCNL和MPCNL更加安全。目前，相关研究已证实，对于直径2 cm内肾结石的手术治疗，FURL相比PCNL和MPCNL有着创伤小、结石清除率高和术后并发症发生率低等优点[22-25]，但是，部分研究发现FURL手术时间显著短于PCNL[24-25]，而部分学者却得出相反的结论[22-23]。本研究发现FURL组手术时间长于MPCNL组，而手术时间结果的差异可能与不同术者输尿管软镜操作经验以及不同医院设备的差异以及有关。本研究认为随着以后手术经验的增加，FURL的手术时间将会进一步缩短。

综上所述，PCNL、MPCNL和FURL均为治疗直径2 cm内肾下盏结石的有效手段，其中FURL较PCNL和MPCNL创伤小，术后康复快，并发症发生率低，值得在临床上推广。