泛影葡胺注射液对甲状腺手术后引流量的影响

王俊扬，安 妍，徐 剑

南方医科大学顺德医院1急诊科,2口腔科，广东 佛山 528000；3佳木斯大学附属第一医院普外二科,黑龙江 佳木斯 154007

目前手术是治疗甲状腺疾病主要手段之一[1]。不同的手术方式造成的创面及引流量也不同。为加速术后康复及避免并发症，目前有学者主张不放置引流而是应用创面冲洗剂来减少引流量[1]。研究表明甲状腺术后引流量随着时间的延长具有固定的变化模式，即先增加后减少，术后2～6 h为高渗出期，引流量较多，8 h达到高峰之后引流量会随创面愈合而减少[2-3]。寻找一种术中使用能够减少创面渗血、少量淋巴漏、组织渗液，同时又加强吸收的方法成为解决术后早期拔管或者选择性放置引流管问题的关键。泛影葡胺注射液本身为造影剂曾用来治疗过淋巴漏，而在临床应用进一步研究发现其具有促进止血凝血作用[5]。有研究利用该药物应用于泌尿外科及血管外科但是未应用于甲状腺外科[4]；有研究减少甲状腺引流量但是研究方向为减少淋巴漏或者应用其他药物或将不同术式的切除范围不同的引流量共同比较[9, 13]。而本实验采用相同术式、相同甲状腺切除范围引流量数值进行比较，使因手术造成的变量因素控制到最小。对比其他药物如透明质酸钠凝胶，可吸收止血纱布、灭活铜绿假单胞杆菌注射液等材料，其价格昂贵、组织吸收时间较长、术区产生结节等不适症状等劣势不仅加重患者经济负担，同时临床实施有一定难度。目前少有文章报道利用泛影葡胺注射液以上两种药物特性在甲状腺外科应用减少引流量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年5月～2017年5月间在佳木斯大学附属第一医院普外二科行开放性甲状腺大部切除术和甲状腺切除术+甲状腺癌颈淋巴结清扫术患者，为验证泛影葡胺注射液的实验效果，特规定纳入本研究的手术病例均符合甲状腺疾病手术适应证并未使用其他止血药物或创面冲洗剂或特殊的手术器械。手术医师具有多年临床经验的具备熟练掌握各种甲状腺切除术操作的高年资医师。手术方式及切除范围包括：单侧甲状腺及峡部切除术、单侧甲状腺及峡部+对侧甲状腺部分切除术、单侧甲状腺及峡部切除术+中央区颈淋巴结清扫术、全甲状腺切除术+中央区颈淋巴结清扫术。

实验分组：严格按照入组标准及排除标准选择60例患者进行研究分析统计。根据术中快速病理报告组内分为良性组和恶性组，良、恶性组内分实验组（泛影葡胺组）及对照组（生理盐水组），每组根据病例手术切除范围继续分组：A良性单侧实验组（8例）；B良性单侧对照组（7例）；C良性双侧实验组（7例）；D良性双侧对照组（8例）；E恶性单侧实验组（8例）；F恶性单侧对照组（9例）；G恶性双侧实验组（7例）；H恶性双侧对照组（6例）。实施分组，研究采用控制变量及一一对应的原则。

完成全部实验设计的患者共60例，男∶女=19∶41，年龄19～68岁（39.7±5.2岁）。其中，良性组30例，男∶女 =11∶19，年龄38.9±4.7岁；恶性组30例，男∶女=9∶21，年龄40.2±5.3岁。病种情况为结节性甲状腺肿21例（对照组∶实验组=11∶10），甲状腺瘤9例（对照组∶实验组=4∶5），分化型甲状腺癌30例（对照组∶实验组=15∶15），术中均做快速冰冻病理检查（由病理科完成出具快速病理报告）明确组织良、恶性，良性组患者均符合甲状腺大部切除术，恶性组患者均符合甲状腺切除术+甲状腺癌颈部淋巴结清除术手术指征。其中良性组中15例行单侧甲状腺及峡部切除术占实验对象的25%、15例行单侧甲状腺及峡部+对侧甲状腺部分切除术占25%；其中恶性组中17例行单侧甲状腺及峡部切除术+中央区颈淋巴结清扫术占28.3%、13例行全甲状腺切除术+中央区颈淋巴结清扫术占21.7%。良、恶性两组，实验、对照组平均年龄、男女患者比例、病种等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗及实验方法

1.2.1 术前处置 各组病例术前处置均相同，普外科入院常规处置，甲状腺手术常规术前检查。待术前各项检查回报后，综合评估患者健康状况，排除甲状旁腺疾病，无其他基础性疾病或该疾病已被控制不能影响效果及无手术禁忌症，以及向患者说明手术情况及步骤，签署手术文件完善术前处置方可手术。

1.2.2 麻醉方法 所有患者均由高年资麻醉医生进行气管插管全身麻醉。

1.2.3 手术操作 手术均由同一治疗组高年资医师进行，依据最新的根据最新甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[22-23]，采用标准甲状腺大部切除术或甲状腺切除术＋甲状腺癌颈淋巴结清扫术（患侧腺体全切、健侧腺体次全切、中央区淋巴结清扫或腺体全部切除，根据术中具体情况酌情调整）。实验组于取泛影葡胺注射液10 mL均匀冲洗于甲状腺创面、颈前肌群深面以及颈阔肌深面；对照组无特殊处置，将引流管体内端修剪成“Y”型左右各1.5 cm放置在气管前甲状腺两侧，胸骨上窝皮肤戳窗经颈白线固定于皮肤上，体外端接负压引流球保持持续负压。以5-0可吸收线依次缝合颈白线、颈阔肌及皮肤及敷料包扎切口，术毕。于术后48 h左右拔除引流管[6]。

1.2.4 术后治疗 （1）返回病房后给予相同术后治疗方案；（2）嘱患者平卧床休息，避免剧烈咳嗽，术后6 h后半卧位;（3）注意观察患者生命体征变化，预防术后并发症的发生；（4）注意保持引流管通畅；（5）注意观察敷料状态及时处置；（6）预防逆行感染，熟练掌握无菌术及引流管的使用；（7）统计观察引流量时由本实验组人员完成。

1.2.5 术后各实验组操作程序 用无菌注射器抽出A、B、C、D、E、F、G各组负压球内引流液，并根据注射器刻度记录术后0～8、8～24、24～48 h时间段引流量，观察各项所得数据进行统计分析，观察各项生理指标。

1.3 统计学分析

统计分析采用SPSS22.0，两组比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有病例创口均甲级愈合。良性单侧实验组各标本采集时间点引流量小于良性单侧对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；良性双侧实验组各标本采集时间点引流量小于良性双侧对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；恶性单侧实验组各标本采集时间点引流 量小于恶性单侧对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；恶性双侧实验组各标本采集时间点引流量小于恶性双侧对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1～2）。

表1 良性实验组与对照组平均引流量（Mean±SD）

表2 恶性实验组与对照组平均引流量（Mean±SD）

3 讨论

在行甲状腺手术治疗疾病中，如何减少引流量是避免术后并发症的关键，是学者们争论的焦点。甲状腺周围血管及淋巴循环丰富，如果创面止血满意术后可不置引流管[21, 24]。为了更安全支持以上理论近些年临床应用创面处理材料如：（1）透明质酸钠凝胶作为创面冲洗剂主要用于预防手术部位组织黏连，对于减少引流量的报道少有陈述[12]。其实验方式将行不同术式的甲状腺手术患者统一进行引流量对比，没有因术式不同进行区分，虽然能够说明总体减少，但是不能明确到底对那种术式影响最大；（2）应用铜绿假单胞菌注射液处理创面，其作为一种灭活的生物学制剂，注入人体后通过产生抗原-抗体反应并产生大量内源性干扰素及生长因子，促进愈合。但其效果主要针对淋巴结清扫后导致的淋巴漏及恶性创腔积液效果明显，对于减少单纯甲状腺手术后渗出液效果不明显[9-10]。铜绿假单胞菌注射液使用后可能引起发热、局部疼痛等副反应[11-12]；（3）可吸收性止血纱布水解后激活凝血因子, 加速凝血过程止血效果明显，但其价格相对较高，虽然早期能够减少因渗血引起的引流量，但是无法特异性针对淋巴液渗出[14-16, 21]；（4）通过局部应用50%葡萄糖注射进行局部封闭治疗[17]，但是减少淋巴液效果不明显。根据以上情况，需针对其引流液渗出规律及主要成分来选择创面冲洗剂。

本实验中对术后比较A/B组，C/D组，E/F组，G/H组引流量数据进行分析发现：实验组引流量明显少于对照组（P＜0.05）。数据表明，患者术后时间段引流量随时间增加而减少。术后12 h之前引流液主要以血液为主，12 h后引流液中血液减少，引流液主要以淋巴液为主[2, 7, 18]。说明术中应用泛影葡胺注射液冲洗手术创面能达到局部止血、减少渗液的作用。B组与D、F、H组数据比较发现手术范围越小，引流量越少。A组与C、E、G组数据比较发现：仅行甲状腺手术应用泛影葡胺注射液引流量最少。B组与F组比较进行淋巴结清扫引流量比单纯切除腺体引流量多，但是在对比E/F组G/H组数据发现应用泛影葡胺注射液冲洗创面可以减少因淋巴结清扫造成的引流量增多。原因如下：泛影葡胺作用机制，泛影葡胺注射液止血、封闭微小漏。注射离子高渗型对比剂复方泛影葡胺后花生四烯酸为诱导剂通道的血小板聚集率升高，提示促进血小板聚集作用，并可进一步导致血栓形成；局部应用后周围形成高渗状态，并且该药物可以进入淋巴循环造成局部淋巴管硬化、狭窄、脱水收缩，淋巴回流量减少，淋巴管内细胞坏死，淋巴液中细胞破裂，炎症介质释放产生无菌性炎症连粘堵塞[8]；颈部淋巴漏一般位于深筋膜浅层，该药物不引起深部血管压迫，对静脉影响小，淋巴管可再生重建，局部应用不影响淋巴循环，2～4 d后作用可达到高峰，适合术中应用，2周左右被吸收，避免异物反应。

患者住院期间及出院后随访观察患者切口愈合情况发现，除少量患者引流口处拔管时有少量渗出外，所有患者切口均为甲级愈合，因此说明泛影葡胺注射液作为冲洗剂应用（实验组）不影响切口的愈合，差异无统计学意义。同时在术中及术后未见过敏性休克、紫绀、抽搐、呼吸困难、胸闷、出汗、潮红、血压下降、面色苍白等过敏表现[19-20]。

综上所述，术中应用泛影葡胺注射液冲洗手术创面能够减少创面渗血及封闭微小淋巴漏，达到控制术后引流量的作用。其意义在于能够使患者安全选择性使用引流管或早期拔管，减轻手术带来的不适，加速患者康复。