371例多重耐药菌血行感染中医证候分布特点回顾性研究

郑丹文，吴炎华

1.广东省中医院，广东 广州 510120；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510006

血行感染(BSI)是免疫功能抑制患者最常见的感染性并发症之一，其相关的脓毒症和多器官功能障碍综合征(MODS)已成为创伤、烧伤、休克、感染、大手术等严重并发症之一，也是主要的死亡原因。随着现阶段广谱抗生素的广泛应用，多重耐药菌、泛耐药菌BSI的出现，使临床抗生素使用受限。中医虽无BSI的病名，但临床采用中西医结合治疗，可以取长补短，提高治愈率，降低病死率，达到最佳疗效[1]。BSI除了致病菌感染的过程，同时和自身的身体机能、免疫状态等密切相关，其病机复杂，常常表现为虚实夹杂、多脏腑受累，从而给临床的中医辨证论治带来困难。本研究通过临床回顾性调查，纳入明确病原学诊断的多重耐药菌BSI患者，探讨其中医证候要素的分布特点，为建立BSI的中医辨证规范及临床辨证论治提供依据。

1 临床资料

选取2015年1月—2017年12月在广东省中医院诊断为多重耐药菌BSI的371例住院患者。其中男208例，女163例；年龄12～102岁，平均(66.9±17.1)岁。多重耐药菌BSI参考《医院感染诊断标准(试行)》[2]及《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》[3]中的诊断标准。采用虚实为纲进行中医辨证，将既往文献中涉及的证候分解为虚实两类基本证候要素。参考文献[4～7]设定常见的中医证候要素。虚证类：气虚、血虚、阴虚、阳虚；实证类：火热证、痰证、血瘀证、水停证。

2 研究方法

2.1 调查内容 根据研究目的，收集病例的相关临床资料：①基础疾病：包括神经系统疾病慢性期或后遗症、糖尿病、慢性心、肾、肺、肝疾病及未治愈的恶性肿瘤；②预后：存活、死亡、出现MODS；③感染相关器官功能衰竭评分系统(SOFA)评分；④BSI原发灶；⑤中医证候要素。

2.2 调查方式 对多重耐药菌BSI出现的24 h内的病历资料进行回顾性分析，由2名医师分别参照基本证候要素辨证标准独立对纳入病例进行分析，对证候要素判断有异议者通过项目成员讨论决定。

3 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件分析数据，对基本证候要素的构成进行描述性分析。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。

4 研究结果

4.1 一般资料 多重耐药菌株的分布：革兰氏阳性菌148例(金黄色葡萄球菌25例，溶血性葡萄球菌23例，人葡萄球菌32例，头葡萄球菌9例，屎肠球菌23例，粪肠球菌13例，其他23例)，革兰氏阴性菌223例(大肠埃希菌119例，铜绿假单胞菌45例，肺炎克雷伯菌17例，鲍曼不动杆菌15例，其他27例)；无基础疾病53例，有1种以上基础疾病318例；合并症：神经系统疾病慢性期或后遗症113例，糖尿病97例，慢性心脏疾病119例，慢性肾脏疾病60例，慢性肺部疾病52例，慢性肝脏疾病27例，未治愈的恶性肿瘤107例；死亡70例，存活301例；出现MODS 41例；SOFA评分：0～1分142例，≥2分229例；BSI原发感染灶：肺部感染168例，泌尿系感染85例，腹腔感染45例，中枢神经系统感染6例，导管相关感染14例，皮肤软组织感染19例，其他不明感染源感染34例。

4.2 多重耐药菌BSI患者中医证候分布 371例多重耐药菌BSI患者中，虚实夹杂证患者共314例，占81.6%，单纯实证57例，占15.4%，无患者表现为单纯虚证。实证类基本证候要素中，火热证占比最高，为67.1%(229例)，而后依次为血瘀证57.1%(212例)、痰证 52.3%(194例)、水停证 14.6%(54例)。虚证类基本证候要素中，气虚证出现频率最高，达74.1%(275例)，而后依次为阳虚证23.5%(87例)、阴虚证18.6%(69 例)、血虚证 4.3%(16 例)。

4.3 不同阶段多重耐药菌BSI患者中医证候分布 见表1。与非脓毒症患者相比，脓毒症患者的阳虚证比例明显增多，差异有统计学意义(P＜0.01)；脓毒症并MODS患者的阳虚证比例多于脓毒症患者，差异有统计学意义(P＜0.01)。其余非脓毒症、脓毒症及脓毒症并MODS患者的中医基本证候要素构成对比均无差异(P＞0.05)。

表1 不同阶段多重耐药菌BSI患者中医证候分布 例(%)

4.4 多重耐药菌BSI患者虚实辨证与预后的关系 见表2。虚实夹杂证患者死亡率高于单纯实证患者，差异有统计学意义(P＜0.05)。阳虚证患者死亡率高于非阳虚证患者，差异有统计学意义(P＜0.01)。

5 讨论

虚实证候分布的结果显示：多重耐药菌BSI的中医证候以虚实夹杂证多见，表现为本虚标实。多重耐药菌BSI患者中多数有慢性基础疾病，且多重耐药菌感染的出现前常常存在反复多次接受广谱抗生素治疗等情况，这都可导致正气虚损存在，进一步邪毒入侵导致正邪交争、正虚邪实；或者发病前虽无正气虚损基础，但严重的感染导致正气受损，进一步因实致虚，从而导致了以虚实夹杂证多见。

证候要素分布的结果显示：实证以火热、瘀血、痰证为多见，虚证以气虚、阳虚、阴虚证多见。这与刘清泉、谢东平等[5～7]对脓毒症中医证候的研究报道大体一致，也基本符合王今达[8]教授提出的针对重症感染、脓毒症及MODS的“三证三法”，即毒热证、瘀血证、急性虚证：严重感染的出现，出现热毒炽盛、败血阻滞，即表现为毒热证、瘀血证；出现脏腑虚损、阴阳逆乱，即为急性虚证，可表现为气虚、阳虚、阴虚、血虚。本研究结果显示，虚证患者中，以气虚证比例最高。《素问·阴阳应象大论》曰：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”久病多虚，同时过盛的火热邪毒也将伤及机体正气，导致气衰。另外，本研究还提示痰证的证候要素也占据了较高的比例，可能与本研究纳入观察的以内科感染为主相关。内科BSI常常以肺部感染、泌尿系感染、胃肠道感染为主要感染源，痰湿常常是这些感染的主要病理因素。

表2 多重耐药菌BSI患者虚实辨证与预后的关系 例(%)

不同阶段多重耐药菌BSI患者中医证候分布显示：在非脓毒症、脓毒症、脓毒症并MODS三个疾病的阶段，随着病情的加重，阳虚证有明显增加的趋势，但其他证候要素无显著的变化。提示了随着多重耐药菌BSI的疾病阶段由单纯的BSI、向脓毒症器官功能不全、再向MODS的发展，其中医证候要素出现了相应的变化，一个显著的特点就是阳虚证的增加，同时出现虚实夹杂证和阳虚证者相对而言死亡率更高，提示了病机的演变从邪正交争逐渐演变为邪盛正衰，以阳气虚衰更为突出。因此，在脓毒症的不同阶段，其证候要素出现了一定的演变规律，提示在治疗中应虚实兼顾，权衡扶正驱邪，随着疾病的进展应该注意顾护正气，尤其是进展至MODS者，需尤其重视阳气的顾护。

多重耐药菌的出现，加之慢性基础疾病或者感染性疾病本身造成的脏器功能不全，让抗生素的使用迎来了越来越多的挑战，同时病原学的阳性率和检验报告的滞后性，也一定程度上影响了抗生素的精准治疗和临床疗效。虽然中西医结合治疗，可以取长补短，提高治愈率，但是目前中医药针对BSI的诊治相关研究数量仍较少。本研究对多重耐药菌BSI中医证候的研究，在一定程度上揭示了BSI中医证候规律，为中医药治疗提供依据。但是作为一项回顾性研究，存在一定的局限性，今后可通过大规模、多中心的前瞻性研究来明确中医证候及其相关病机演变，进一步指导临床诊治。