穴位按摩联合芪术通痹汤治疗田径运动员胫骨骨膜炎临床研究

李嘉鸿，赵自明，潘华山，陈楚杰

1.广州中医药大学，广东 广州 510006；2.广东省中医药工程技术研究院，广东 广州 510006

胫骨骨膜炎（Tibia Periostitis，TP） 多由军事或体育运动训练过度疲劳或准备活动不足所致，常发生在以跑跳项目为主的训练中，在军人、田径运动员、初参加运动训练者中发生率非常高，随着我国马拉松长跑的流行，TP发病率迅速增加，达40%左右[1]。TP早期表现为胫骨疼痛、压痛、肿胀、后蹬痛或支撑痛，一般无需特殊治疗，6周可康复[2]；若治疗不当或不及时，轻则降低训练成绩或因伤退出竞赛或训练，重则胫骨内侧面粗糙不平或有硬结、胫骨骨质疏松、骨膜损伤[3]和疲劳性骨折。目前西医多用强的松龙加利多卡因等抗炎镇痛治疗，疗效虽好，但复发率高、易加重骨质疏松诱发骨折。笔者采用胫部穴位按摩联合芪术通痹汤治疗TP取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入2015年1月—2017年4月广州中医药大学体育健康学院TP患者68例，按随机数字表法分为2组各34例，治疗组男23例，女11例；单侧23例，双侧11例；年龄18～23岁，平均(20.77±1.726)岁；病程2～12周，平均(5.2±2.6)周。对照组男20例，女14例；单侧25例，双侧9例；年龄17～24岁，平均(20.21±2.020)岁；病程1～12周，平均(4.9±2.7)周。2组患者性别、年龄、病程及治疗前疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照文献[4～5]中相关的诊断标准拟定：①疼痛：初时下肢剧烈运动后小腿中下1/3前内侧疼痛，继续或较大负荷运动疼痛加重，较重时甚至不运动也痛、跋行，休息后可缓解甚至消失；②压痛：在胫骨内侧有广泛散在性按压疼痛，胫骨内侧缘中下1/3交界处更为显著压痛；③肿胀：小腿中下1/3内侧凹陷性水肿，胫骨下段内侧面可粗糙不平，或胫骨下端有肿块隆起；④结节及肿块：在皮下骨面上有小结节或肿块。皮肤发红、皮温稍高或均正常；⑤后蹬痛：此病特殊症状，当脚尖用力后蹬时小腿骨即疼痛，而用一般抗阻力试验(趾及踝关节屈肌跖屈抗阻时)不发生疼痛；⑥X线：早期一般无阳性体征，晚期且反复发作的严重病例，可有骨膜增生反应，胫骨骨膜平行增厚、骨皮质边缘模糊粗糙。

1.3 纳入标准 年龄17～30岁；既往无明显外伤史，无其他运动系统疾病，符合上述胫骨骨膜炎诊断标准并经X线检查排除其它病因导致的骨膜、骨关节病变者；症状体征休息后无明显缓解；近2周未接受按摩、中药类似治疗也未参与其它临床试验者；自愿参加试验，并签署知情同意书，配合治疗检查者。

1.4 排除标准 ①年龄＜17岁或＞30岁；②小腿外伤疼痛病史，无法排除内湿、类风湿等病所致骨关节病变，或合并其它骨关节病变(如骨折)者；③疲劳性骨折患者；④合并代谢性、过敏性或传染性疾病者；⑤实质脏器功能损害现病史或既往史，或有急、危重病急需手术、抢救治疗者；⑥哺乳期、妊娠或计划妊娠妇女；⑦骨质疏松，无法接受按摩治疗，或对所用药物过敏者；⑧依从性差，不遵医嘱、不配合治疗检查者，或中途失访、退出试验者；⑨未签署知情同意书者。

1.5 剔除或脱落标准 ①误诊误治者；②治疗过程中不遵从医嘱，或转入外院治疗者；③治疗过程中疾病加重，须积极抢救或转科治疗的患者；④对药物过敏，或不能接受按摩治疗、配合检查，中途退出者。

1.6 终止试验标准 ①治疗无效者；②治疗期间发生较多或较严重不良事件者；③其它原因需终止本项研究者。

2 治疗方法

2.1 对照组 予跌打万花油(广州敬修堂)涂抹患处后，采用L-I-9A型国仁TDP治疗仪照射患处，每次照射15 min，每天1次。

2.2 治疗组 ①穴位按摩：患者仰卧位或坐位，医者坐于患侧，取患肢中都、膝关、三阴交、漏谷、地机、阴陵泉、血海、筑宾、照海、复溜、足三里、丰隆、上巨虚、下巨虚、阳陵泉、阿是穴及患处(疼痛、肿胀、结节或肿块明显处)附近穴位循经揉捏、按压、点穴，以患者感觉酸麻胀能忍受为度，每天30 min。②芪术通痹汤内服，处方：黄芪20 g，白术、茯苓各8 g，牛膝12 g，伸筋草、透骨草、鸡血藤、乳香、没药各10 g，川芎6 g，辨证加减，每天1剂，煎煮后分2次服用。

28天为1疗程。2组均连续治疗1疗程，治疗后继续电话随访1月，记录复发情况。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 分别于治疗前、治疗后采用VAS判定患者主观疼痛程度，具体方法是在纸上画一条10 cm的横线，左端为0，右端为10，患者根据自己疼痛感受，每天对应划出与个体疼痛感相匹配的指数。记录疼痛好转时间、肿胀好转消退时间，观察2组临床疗效。

3.2 统计学方法 采用SPSS23.0处理数据，计量资料以(±s)表示，2组间均值比较，采用独立样本t/t'检验；自身对照均值比较，采用配对t检验；计数资料采用Fisher's确切概率法χ2检验。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 参考《中医病证诊断疗效标准》制定：①痊愈：小腿部疼痛、肿胀消失，无压痛，行走、活动正常，患侧脚尖用力跳跃或蹬地无疼痛，可进行正常训练，X线示骨膜无增厚，VAS评分为0～2分；②显效：小腿疼痛、肿胀明显减轻，压痛轻，步态基本正常，患侧脚尖用力跳跃或蹬地无疼痛，能够参加中等强度、较长时间正常训练，VAS评分＜3分；③好转：局部疼痛、压痛有所缓解，仍有压痛，无负重行走步态、活动正常或异常有所改善，脚尖用力跳跃或蹬地仍有轻痛，仅能参加轻度、短时训练，训练强度增大时，小腿仍有不适、甚至疼痛，VAS评分＜5分；④无效：治疗前后症状无改变，VAS评分无变化或上升。

4.2 2组治疗前后VAS评分比较 见表1。2组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。2组VAS评分治疗后均较治疗前下降(P＜0.01)。治疗后2组VAS评分比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。

表1 2组治疗前后VAS评分比较(±s) 分

表1 2组治疗前后VAS评分比较(±s) 分

与本组治疗前比较，①P<0.01；与对照组治疗后比较，②P<0.01

组 别治疗组对照组n 3434治疗前7.42±0.517.33±0.47治疗后0.76± 0.57①②1.21± 0.58①

4.3 2组疼痛好转时间、肿胀消退时间比较 见表2。治疗组患者疼痛好转时间和肿胀消退时间均较对照组短(P＜0.01)。

表2 2组疼痛好转时间、肿胀消退时间比较(±s) 天

表2 2组疼痛好转时间、肿胀消退时间比较(±s) 天

与对照组比较，①P<0.01

组 别治疗组对照组n 3434疼痛好转时间4.76± 1.89①8.40±2.54肿胀消退时间1.95±0.71①3.50±1.09

4.4 2组临床疗效比较 见表3。总有效率治疗组94.1%，对照组76.4%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。

表3 2组临床疗效比较 例

4.5 2组复发情况比较 见表4。治疗组复发率5.9%，对照组26.5%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表4 2组复发情况比较 例

5 讨论

TP属中医学劳损筋伤、痹证范畴。其本为虚，运动员过量运动，易伤正气，气血虚弱，血不养筋；正气不足，营卫渐虚；训练后汗出当风，致风寒湿邪侵入肌肤，终致经脉受损，寒湿、血瘀痹阻经络致病，痰瘀互结可阻碍气血化生及运行，形成恶性循环，遂致气血闭阻而成“痹”；治宜补益正气、祛风除湿、活血散寒、补肾强筋为主。镇痛、疏通局部气血、缓解软组织痉挛是治疗TP的关键。芪术通痹汤中黄芪健脾益气，脾健则气血充盈、骨筋肉乃壮、湿邪易祛、邪不可干，为君药；白术健脾补中、益气生血、燥湿利水；茯苓健脾补中、利水渗湿、通利关节，二药伍用，一燥一渗，运利结合，湿可除、肿可消，助黄芪健脾祛湿，为臣药；牛膝补益肝肾，强筋壮骨，性善下行，有良好的引经作用，发挥益气、活血、通经之功；伸筋草祛风散寒、除湿消肿，舒筋活络；透骨草祛风除湿、舒筋活络、活血止痛，牛膝、伸筋草、透骨草补益肝肾、祛风除湿，舒筋活血、温经散寒、通痹止痛，为佐药；鸡血藤补血活血、养血柔筋、通络舒筋，兼助活血化瘀；川芎行气开郁、祛风燥湿、活血止痛；乳香活血行气、消肿止痛、伸筋活络；没药活血行气、消肿止痛；鸡血藤、川芎、乳香、没药行气活血、化瘀通络、消肿止痛，祛除离经之血，为使药；诸药合用，共奏健脾益气、祛风除湿、舒筋活络、养血活血、消肿止痛之功，可针对正气亏损、气血虚弱、风寒湿邪瘀血痹阻经络的TP根本病机用药，功效显著。

中医学认为小腿内侧是足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经循行之处，外伤、劳损及风寒湿的侵入，皆可致三经脉络受损、经络痹阻、气滞血瘀，患肢筋骨气血闭阻不通、不荣故痛[6]。根据“经络所过，主治所及，腧穴所在，主治所在”的选穴原则，选择足厥阴肝经之中都和膝关，中都可疏肝理气、消肿止痛、调经通络，膝关散寒除湿、通关利节；足太阴脾经之三阴交(健脾和胃、调补肝肾、行气活血)、漏谷(健脾消肿、渗湿利尿)、地机(健脾渗湿)、阴陵泉(健脾渗湿、益肾固精、利尿消肿)、血海(健脾行气、化湿止痛、调经统血、活血祛风，改善血液黏稠度；足少阴肾经选散热止痛之筑宾，吸热生气之照海，补肾益气、消肿之复溜；足阳明胃经取足三里以调理脾胃、补气养血、扶正祛邪、化湿通经、利水消肿，促进内啡呔产生有良好的止痛作用[7]，丰隆穴以调和胃气、祛湿化痰、通经活络、补益气血，上巨虚调和肠胃、通经活络，下巨虚调肠胃、行气活络，足少阳胆经之阳陵泉以补肾健脾、强筋健骨、通经活络、行血祛瘀，另取阿是穴以疏通精气、调畅气血。穴位按摩与针刺之理相似，可作用于体表经络腧穴，可激发经气运行，起到疏通经络、推行气血、行气导滞、消瘀散结、祛邪止痛、祛邪扶正、调和阴阳、活血通经、消肿止痛的疗效；也可直接作用用骨肉等软组织，缓解肌肉及软组织紧张、痉挛或粘连；升高人体局部温度，加速血液的循环，促进无菌性炎症的吸收，减轻组织水肿，促进代谢，加速筋骨肌肉损伤修复。总之按摩上述穴位和软组织可起到疏通经脉、活血化瘀的作用，进而加快修复损伤的组织，从而有效改善TP患者症状与体征[8～10]。

结合本研究结果，足厥阴肝经、足太阴脾经、足少阴肾经、足阳明胃经、足少阳胆经和阿是穴等经穴按摩可快速发挥解痉、消肿、止痛、加速损伤修复等效应；芪术通痹汤尽管起效缓慢，但作用强大而持久，通过健脾益气，促进气血化生与运行，正气健，则络才通、血易行，血方沛、邪易祛、骨筋肉乃壮、寒易消、湿可除、肿可消、痛立止、瘀可化，痹自消除，二法合用，可产生协同效应，同时兼具速效和长效之优点，从而改善TP患者临床症状与体征，具有较好临床疗效，并防治TP复发，值得临床推广应用。