中西医结合治疗高血压性脑出血临床观察

林黄果，郑春叶，张燕婷，刘淑玲，陈伯钧

广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东 广州 510120

高血压性脑出血是神经科常见的急危重症，具有进展快、致残率及病死率高的特点。我国脑出血发病率仅次于缺血性脑卒中，占所有脑血管病的18.8%～47.6%，1月内死亡率高达35%～52%[1]，6月内仍有80%存活者致残，是我国居民致残、致死的最主要原因，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。影响预后最主要的原因是血肿的占位效应、脑水肿及炎症反应产生的继发性脑损伤[2]。本研究笔者采用中西医结合疗法治疗高血压性脑出血，观察临床疗效及对患者血肿体积、神经功能、昏迷程度和血清炎症因子表达的影响，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年1月—2017年6月于本院诊治的80例脑出血患者，按治疗方法分为对照组和治疗组各40例。对照组男22例，女18例；年龄31～71岁，平均(51.2±12.5)岁；病程1～24 h，平均(11.4±3.2)h；出血部位：基底节出血28例，脑叶出血6例，小脑出血6例，破入脑室2例；出血量10～21 mL，平均(16.45±6.75)mL；中医证型：风火上扰证5例，风痰瘀阻证7例，痰热腑实证19例，痰火瘀闭证9例。治疗组男25例，女15例；年龄34～69岁，平均(52.2±14.6)岁；病程1～24 h，平均(12.1±2.8)h；出血部位：基底节出血25例，脑叶出血9例，小脑出血6例，破入脑室3例；出血量10～23 mL，平均(17.13±5.46)mL；中医证型：风火上扰证6例，风痰瘀阻证6例，痰热腑实证18例，痰火瘀闭证10例。2组性别、年龄、出血部位、出血量、中医证型等基线资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 高血压基础上(收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg)发生的脑实质出血，脑出血参照《中国脑出血诊治指南(2014)》[3]中的诊断标准，行头颅CT或MRI检查确诊。

1.3 辨证标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准》[4]及《中风病辨证诊断标准》[5]中的风火上扰证、风痰瘀阻证、痰热腑实证、痰火瘀闭证的辨证标准。

1.4 纳入标准 ①符合以上诊断标准和辨证标准；②年龄18～75岁；③发病至就诊时间≤24 h；④临床表现有神经功能缺损症状和体征；⑤出血量≤30 mL。

1.5 排除标准 ①血管畸形、动脉瘤、烟雾病等导致的继发性脑出血或继发于其他系统(肿瘤、血液病等)的脑出血；②蛛网膜下腔出血、外伤性脑出血者；③出血性梗死或多灶性出血；④基底核或脑叶出血量＞30 mL，小脑出血≥10 mL；⑤合并严重心肺功能不全、肝肾功能不全、凝血功能障碍、血液系统疾病；⑥已形成脑疝；⑦丘脑、脑干出血者。

2 治疗方法

2.1 对照组 参考《中国脑出血诊治指南(2014)》[3]中推荐的脑出血常规治疗方案。①一般治疗：绝对卧床休息、畅通呼吸道、吸氧、生命支持治疗、亚低温治疗；②控制血压：若患者收缩压＞180 mmHg，选用乌拉地尔注射液泵入控制血压至160/90 mmHg左右；③脱水降颅内压：20%甘露醇125 mL每隔6～8 h静脉滴注1次，流速5 mL/min；④神经保护剂：单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液100 mg静脉滴注，每天1次；⑤预防性抗感染：选用头孢哌酮2 g静脉滴注，每12 h用药1次；⑥保护胃黏膜：奥美拉唑注射液40 mg静脉滴注，每天1次；⑦血糖、血脂调节：视个体化用药。

2.2 治疗组 在上述常规治疗基础上加用中医综合疗法。①醒脑静注射液(无锡济民可信山禾药业股份有限公司)20 mL加0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注，每天1次。②活血化瘀泻热方[处方：三七粉(冲服)、红花各10 g，桃仁、黄连、黄芩、石菖蒲、法半夏各15 g，大黄5 g]内服，每天1剂，煎煮2次共取药液150 mL，经胃管分2次注入。③针刺百会、人中、曲池、合谷、太冲、血海、丰隆。常规消毒后，选用合适长度的毫针进针，通过提插捻转手法使患者得气，得气后行泻法，除人中穴外其他穴位接电针，采用适宜强度的疏密波，留针30 min，出针时再行泻法。

2组均连续治疗14天

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①根据患者症状体征的改善情况评估治疗效果，参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]对患者的相关症状进行计分，采用4级评分法，按照无、轻、中、重分别计为0、1、2、3分。②查头颅CT，记录患者治疗前后血肿体积。③采用美国国立卫生研究院卒中量表(NHISS)和格拉斯哥昏迷评分(GCS)评价患者神经功能缺损程度和昏迷程度。NHISS包括11个条目，包括意识水平、视野、面瘫、语言、感觉、凝视、忽视症、上肢运动、下肢运动、共济失调、构音障碍，总分为所有条目数值相加，分数越高表示神经功能缺损越严重；GCS包括睁眼反应、言语反应和运动反应3个条目，总分为3条目分数相加，分数越高表示昏迷程度越轻。④采用ELISA法检测患者治疗前后的血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平。⑤治疗前后行肝肾功能、凝血功能、血常规等检查，观察牙龈、消化道及皮肤黏膜等有无不良反应。

3.2 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件分析数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

《傲慢与偏见》和《南方与北方》的故事虽然均发生在19世纪，但前者发生在工业革命前的英国田园乡镇，后者则以19世纪下半叶机器手工业迅猛发展为故事背景。从这两部作品对比中，可以看出工业革命给英国社会带来的巨大变化。不仅生产力和经济得到了发展，其传统保守的思想也随之焕然一新。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]拟定。痊愈：中医症状体征基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医症状体征明显改善，70%≤证候积分减少＜95%；有效：中医症状体征好转，30%≤证候积分减少＜70%；无效：中医症状体征无改善甚或加重，证候积分减少＜30%。

4.2 2组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率85.00%，对照组总有效率65.00%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组临床疗效比较 例

4.3 2组治疗前后血肿体积比较 见表2。治疗前，2组血肿体积比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，2组血肿体积均较治疗前缩小(P＜0.05)，治疗组血肿体积小于对照组(P＜0.05)。

表2 2组治疗前后血肿体积比较(±s) mL

表2 2组治疗前后血肿体积比较(±s) mL

与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别对照组治疗组n 4040治疗前16.89±6.2117.01±5.78治疗后4.28± 2.98①2.02± 1.12①②

4.4 2组治疗前后NH IS S及GCS评分比较 见表3。治疗前，2组NHISS及GCS评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，2组NHISS评分较治疗前降低(P＜0.05)，GCS评分较治疗前升高(P＜0.05)；治疗组NHISS评分低于对照组(P＜0.05)，GCS评分高于对照组(P＜0.05)。

表3 2组治疗前后NHISS及GCS评分比较(±s) 分

表3 2组治疗前后NHISS及GCS评分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别对照组治疗组n NHISS GCS 4040治疗前20.21±3.6820.01±4.10治疗后10.56±2.18①6.51±2.10①②治疗前5.32±1.025.16±1.58治疗后6.96±1.86①8.14±1.82①②

4.5 2组治疗前后血清T NF-α、IL-6及hs-CRP水平比较见表4。治疗前，2组血清TNF-α、IL-6及hs-CRP水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，2组血清TNF-α、IL-6及hs-CRP水平均较治疗前降低(P＜0.05)，治疗组血清TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均低于对照组(P＜0.05)。

表4 2组治疗前后血清TNF-α、IL-6及hs-CRP水平比较(±s) ng/L

表4 2组治疗前后血清TNF-α、IL-6及hs-CRP水平比较(±s) ng/L

与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别对照组治疗组n TN F-α IL-6 hs-CRP 4040治疗前86.76±13.6887.63±14.53治疗后25.96± 7.68①20.34± 7.46①②治疗前118.36±20.13121.47±31.35治疗后30.25± 11.42①24.31± 10.23①②治疗前63.15±15.3665.37±12.74治疗后32.25± 11.75①19.37± 8.62①②

5 讨论

高血压性脑出血属于中医学中风范畴，本病多因情志不畅、饮食不节、阴阳失衡等致肝阳暴亢、气血逆乱，并走于上。离经之血即为瘀血，瘀血阻滞经脉，气血不通，血不利则为水，水聚为痰饮，化火生风，扰动清窍，痹阻经脉而至半身不遂。故活血化瘀、清热解毒是主要的治疗原则。

醒脑静注射液主要由人工麝香、冰片、栀子、郁金等组成，具有醒脑、清热、行气、活血、解毒、止痛等功效。现代药理研究表明，醒脑静注射液可提高神经细胞耐受缺氧的能力，改善大脑氧的供需失衡，调节能量代谢，减少自由基产生，抑制细胞凋亡，具有广泛的神经保护作用[7～8]。活血化瘀泻热方中三七粉、红花、桃仁活血化瘀；大黄活血化瘀、清热解毒；黄连、黄芩清热解毒；石菖蒲化痰开窍；法半夏燥湿化痰。诸药合用，共奏活血化瘀、清热解毒、化痰开窍之功。现代药理学研究显示，三七可以改善循环，促进血肿吸收，通过抑制细胞凋亡从而保护神经细胞；红花、桃仁可以降低血液黏稠度，改善脑循环，抑制炎症反应，保护神经细胞；大黄可以改善循环，降低血液黏稠度，达到活血目的；黄连可以降低血脂、血糖，抗血小板聚集，改善神经损伤，抗缺血缺氧；黄芩可以抗炎、清除氧自由基，保护心脑血管；石菖蒲具有双向调节作用，既可以镇静、抗惊厥，又可以兴奋神经中枢，保护神经细胞；法半夏可以降低血脂、血液黏稠度，改善循环[9]。针刺以醒脑开窍、活血化瘀、泄热解毒为原则。针刺处方中，百会为百脉之会，可通达全身阴阳，具有醒脑开窍、安神益智、平肝熄风的功效，可以调节脑皮层中枢生物电活动，改善脑循环，恢复神经缺损功能；人中醒脑开窍、疏通经络、清热熄风，为治疗高血压性脑出血之首选穴；曲池为手阳明经合穴，摄纳阳明气血、平肝潜阳、清热、疏经通络，可以调控血压、血糖；合谷清热凉血、疏通经络、醒脑开窍、熄风镇痉，具有降低血压、镇静等作用；太冲为足厥阴肝经原穴，行气活血、平肝熄风、清利湿热，可以调控血压，改善脑循环；血海活血化瘀、补血养血，引血归经；丰隆化痰祛湿、醒脑开窍，可以降低血脂，改善脑循环。针刺可以通过增强脑组织超氧化物歧化酶(SOD)的活性，有抗自由基作用，抑制炎症反应，抑制兴奋性氨基酸的释放，改善脑循环等，从而达到脑出血的目的[10]。

有研究指出，影响脑出血患者预后是血肿压迫脑组织，直接损伤脑组织或导致脑组织缺血缺氧而出现神经功能障碍和炎症反应引起的继发性脑损伤，炎症反应与脑出血的预后密切相关[11～12]。TNF-α是炎症反应和免疫应答的重要介质，主要由神经系统中的星形细胞和小胶质细胞生成。脑出血继发脑组织缺血缺氧，产生大量的抗原物质，刺激TNF-α大量分泌。TNF-α刺激内皮细胞和巨噬细胞等产生白细胞介素-1(IL-1)等黏附因子，引起瀑布式炎症级联反应，导致持久的炎症反应；还可以引起血管收缩和促进凝血，促进脑缺血缺氧加重；导致外周炎症介质浸润、脑细胞凋亡等[13]。IL-6主要由单核巨噬细胞、T淋巴细胞、内皮细胞等多种细胞产生，当IL-6浓度较低时，具有神经修复的作用，当脑出血后IL-6浓度急剧增加时，反而参与继发性神经损伤的病理生理过程[14]。hs-CRP与炎症反应呈正相关，当发生脑出血时，机体发生免疫损伤分泌大量hs-CRP，导致神经功能缺损，且hs-CRP水平越高神经功能缺损越严重[15]。

本研究把中医综合疗法应用于高血压性脑出血患者，结果发现可有效缩小患者的血肿体积，改善神经缺损功能，降低血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平(P＜0.05)。提示中西医结合疗法有助于促进高血压性脑出血患者血肿吸收，改善神经功能，作用机制可能与调节炎症反应有关。