特发性膜性肾病患者血清抗磷脂酶A2受体抗体与尿中IgG4检测的临床意义

计 蕾 余 慰 钟 雪

(重庆市人民医院(三院院区)肾内科，重庆 400016)

膜性肾病(Membranous nephropathy，MN)又称膜性肾小球肾炎，是导致成人肾病综合征的常见病因，其按照发病原因可分为特发性MN(IMN)和继发性MN(SMN)。IMN是一种自身免疫性疾病，但长期以来都未找到成人IMN的自身抗原。直至2009年，美国一项研究发现，肾组织中M型磷脂酶A2受体(PLA2R)参与MN的发病，且70%的IMN患者血清中都存在抗PLA2R抗体，而该抗体在继发性MN患者血清中并未被找到，提示抗PLA2R抗体是IMN的特征性表现[1,2]。抗PLA2R抗体的主要成分为IgG4，而绝大多数IMN患者肾组织中的IgG沉积也以IgG4为主[3,4]。因此，研究IMN患者体内抗PLA2R抗体及IgG4变化可能具有重要的临床意义。目前关于IMN中IgG4的研究多集中在肾组织和血清检测，而尿中IgG4水平变化的研究尚不多见。本研究对90例MN患者血清抗PLA2R抗体和尿IgG4进行检测，旨在探讨二者联合检测在IMN诊断、治疗及预后中的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年5月至2015年6月期间我院肾内科收治的成人MN患者90例，均经临床及肾活检病理诊断确诊，其中IMN 52例，SMN 38例(包括膜性狼疮肾炎、乙型肝炎相关性MN、肿瘤相关性MN及干燥综合征)。MN诊断标准：具有大量蛋白尿(24 h尿蛋白定量>3.5 g/d)、低白蛋白血症(血浆白蛋白<30 g/L)、高度水肿、高脂血症等肾病综合征的临床表现；肾脏病理特点为肾小球毛细血管袢上皮免疫复合物沉积及基底膜增厚。排除伴有感染、血栓栓塞、急性肾衰竭等严重并发症的患者；入组前未接受激素或免疫抑制剂治疗。MN病理分期为 Ⅰ 期46例，Ⅱ 期30例，Ⅲ 期14例，全部入选患者均随访2年以上。另选同期体检健康的志愿者35例作为对照组。本研究经医院伦理委员会审议批准，所有入选的患者及志愿者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1临床资料收集 收集入选患者接受肾活检时的临床资料，包括性别、年龄、病程、血清肌酐(Scr)、血浆白蛋白(Alb)、24 h尿蛋白定量及肾小球滤过率(eGFR)(参照MDRD公式计算)。

1.2.2指标检测 于患者肾活检当天收集血和尿样本，分别测定血清抗PLA2R抗体和尿IgG4水平。(1)血清抗PLA2R抗体检测：离心血样制备血清，采用间接免疫荧光法(IIFT)检测血清抗PLA2R抗体(试剂盒购自德国欧蒙公司)；检测前按1∶10的比例稀释血清，将血清与转染PLA2R抗原的细胞共同孵育，并与荧光素FITC标记的抗PLA2R抗体(IgG)结合，荧光显微镜(Olympus BX60)下观察检测结果。抗PLA2R抗体阳性判定：荧光显微镜下观察到转染细胞显色表示抗体呈阳性，不显色为阴性。(2)尿IgG4水平检测：采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)检测尿中IgG4水平(人IgG4 ELISA检测试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司)。

1.2.3治疗及随访 给予IMN患者激素或免疫抑制剂治疗，治疗结束后再次检测24 h尿蛋白定量和血浆白蛋白，评价疗效。根据治疗后的疾病转归将IMN患者分为缓解组和未缓解组；随访记录IMN复发情况；比较治疗后缓解组与未缓解组，以及治疗后2年内复发与无复发患者之间的血清抗PLA2R抗体阳性率和尿IgG4水平差异。

1.2.4疗效标准[5]治疗后尿蛋白定量≤0.3 g/d，血浆白蛋白>30 g/L，认为完全缓解；治疗后尿蛋白定量较基线降低超过50%，但绝对值>0.3 g/d，且血浆白蛋白>30 g/L，认为部分缓解；上述条件均未达到为未缓解；部分或完全缓解至少1个月后，尿蛋白再次>3.5 g/d，认为复发。

2 结果

2.1受检者一般资料 各组性别、年龄及血清Scr水平差异均无统计学意义(P>0.05)；IMN组与SMN组之间的血浆Alb水平、24 h尿蛋白定量及eGFR差异无统计学意义(P>0.05)；对照组尿蛋白呈阴性，且IMN组与SMN组的血浆Alb水平和eGFR均明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2MN患者与健康者血清抗PLA2R抗体检出情况及尿IgG4水平比较 IMN组的血清抗PLA2R抗体阳性率及尿IgG4水平均明显高于SMN组和对照组(P<0.05)；SMN组的尿IgG4水平明显高于对照组(P<0.05)，而血清抗PLA2R抗体阳性率与对照组差异无显著统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

2.3IMN缓解组与未缓解组血清抗PLA2R抗体阳性率和尿IgG4水平比较 治疗后，IMN缓解组血清抗PLA2R抗体阳性率明显低于未缓解组(P<0.05)；尿IgG4水平较本组治疗前后未缓解组均降低，而治疗后未缓解组的尿IgG4水平较治疗前不降反升，各组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表4、5。

2.4IMN复发与无复发患者之间血清抗PLA2R抗体阳性率和尿IgG4水平比较 随访2年内，IMN复发患者的血清抗PLA2R抗体阳性率及尿IgG4水平均明显高于无复发者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6、7。

表1受检者一般资料

Tab.1Generalinformationofclient

GroupsnGender(male/female)Age(year)SerumScr(μmol/L)PlasmaAlb(g/L)24hUrineproteinquantitative(g/d)eGFR(ml/min) IMNgroup5231/2150 6±11 575 7±22 427 5±8 41)6 02±2 3391 4±28 21) SMNgroup3825/1348 9±12 370 3±19 131 1±9 01)5 74±2 10103 0±30 91) Controlgroup3522/1346 4±11 872 0±16 642 3±6 0-111 7±15 8

Note：Compared with control group,1)P<0.05.

表2MN患者与健康者血清抗PLA2R抗体检出情况[n(%)]

Tab.2Serumanti-PLA2RantibodydetectionsituationbetweenMNandhealthy[n(%)]

GroupstAnti⁃PLA2Rantibody+Anti⁃PLA2Rantibody-IMNgroup5243(82 7)1)2)9(17 3)1)2)SMNgroup382(5 3)36(94 7)Controlgroup350(0)35(100 0)

Note：+.Positive;-.Negative.Compared with control group,1)P<0.05;compared with SMN group,2)P<0.05.

GroupsnIgG4(g/L) IMNgroup520 78±0 141)2) SMNgroup380 55±0 101) Controlgroup350 17±0 03

Note：Compared with control group,1)P<0.05;compared with SMN group,2)P<0.05.

表4两组治疗后血清抗PLA2R抗体阳性率比较[n(%)]

Tab.4Comparisonofserumanti-PLA2Rantibodypositiveratebetweentwogroupsaftertreatment[n(%)]

GroupsnAnti⁃PLA2Rantibody+Anti⁃PLA2Rantibody-Remissiongroup442(4 5)1)42(95 5)1)Nonremissiongroup88(100 0)0(0)

Note：Compared with non remission group,1)P<0.05.

GroupsnBeforetreatmentAftertreatmentRemissiongroup440 77±0 200 24±0 081)2)Nonremissiongroup80 78±0 110 95±0 131)

Note：Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with non remission group,2)P<0.05.

表6复发与无复发患者之间血清抗PLA2R抗体阳性率比较[n(%)]

Tab.6Comparisonofserumanti-PLA2Rantibodypositiveratebetweenrecurrenceandnorecurrence[n(%)]

Groupsnanti⁃PLA2Rantibody+anti⁃PLA2Rantibody-Recurrencegroup1511(73 3)4(26 7)1)Norecurrencegroup295(17 2)24(82 8)

Note：Compared with no recurrence group,1)P<0.05

GroupsnIgG4(g/L) Recurrencegroup150 49±0 101) Norecurrencegroup290 16±0 05

Note：Compared with no recurrence group,1)P<0.05.

3 讨论

IMN是成人肾病综合征的常见病理类型之一，约占成人肾病综合征的1/3。通常，IMN起病隐匿，少见前驱感染和疾病，其中大部分患者可有肾病综合征的临床表现，少数患者仅有单纯性蛋白尿，或伴有高血压、血尿等症状[6]。由于SMN也具有肾病综合征的临床表现，且许多疾病可引起IMN的肾脏病理改变，而其继发性病因常又难以明确或排除，使得鉴别IMN与SMN较为困难[7,8]。因此，除观察临床表现以外还需通过肾活检病理检查排除系统性红斑狼疮、乙肝病毒感染以及药物、肿瘤或环境因素等引起的SMN，才能确诊IMN。

目前IMN的发病机制尚未完全明确，研究多认为该病是一个与免疫机制有关的主动过程，即IMN是一种由内源性抗原引起局部或原位免疫复合物形成的自身免疫性疾病，其主要抗原为PLA2R[9]。PLA2R是一种Ⅰ型跨膜受体蛋白，主要表达于正常人肾脏的肾小球足细胞中，并与免疫球蛋白亚型IgG4共定位于IMN患者肾小球的免疫沉积物中。IgG4是肾小球沉积物中的主要免疫球蛋白亚型，也是目前发现的抗PLA2R抗体的主要成分[10]。PLA2R与IgG4形成优势沉积，并通过激活甘露糖结合凝集(MBL)途径参与IMN的发病过程。

本研究结果显示，IMN组的血清抗PLA2R抗体阳性率及尿IgG4水平均明显高于SMN组和对照组，而SMN组仅尿IgG4水平高于对照组，其血清抗PLA2R抗体阳性率与对照组无显著差异，说明血清抗PLA2R抗体阳性及尿IgG4水平异常升高对IMN的诊断及SMN的鉴别诊断具有重要意义。目前临床上关于抗PLA2R抗体的检测以血清学检测为主，IgG4的检测涉及血清、尿液和肾小球等，但均表明联合检测抗PLA2R抗体和IgG4可提高IMN诊断的特异度[11,12]。本研究进一步观察IMN患者治疗后抗PLA2R抗体和IgG4的变化，发现经激素或免疫抑制剂治疗后，病情缓解的患者其血清抗PLA2R抗体阳性率和尿IgG4水平明显低于未缓解者，而治疗后未缓解者的尿IgG4水平与治疗前比不降反升，提示血清抗PLA2R抗体阳性率和尿IgG4水平对IMN患者的病情具有指示意义，可用于其疗效的评价。另外，本研究随访发现，IMN复发患者的血清抗PLA2R抗体阳性率和尿IgG4水平明显高于无复发患者，说明血清抗PLA2R抗体和尿IgG4水平变化对IMN预后有较大的影响。大量研究也表明，IMN患者的血清抗PLA2R抗体水平与其病情及远期结局有关，抗体水平越高，患者的蛋白尿排泄量越大，血浆Alb浓度越低，肾功能障碍进展越快，患者复发率及死亡率越高[13-16]。尿中IgG4水平越高，则间接反映了肾脏中免疫复合物沉积增加，肾功能损害越严重[17,18]。而经过药物治疗，抗PLA2R抗体和IgG4水平下降，相关症状改善或消失，肾功能改善，病情得以缓解。且血清抗PLA2R抗体水平较低者疾病甚至可以自发性缓解[16]。

综上所述，IMN患者血清抗PLA2R抗体阳性率和尿IgG4水平变化与IMN的发生、疾病转归有关，二者联合检测对于IMN的诊断、病情监测、疗效和预后评估有重要的价值。且血清和尿液中标志物检测方法简便、无创，有助于一些不适合或者不愿意接受肾活检的IMN患者的诊断。